医療関係資格試験マニア

• 関節炎の鑑別：114D42，113D36の改題 ( 2021/10/03 )
• 腰痛患者の初期治療？USMLE Step 2CK ( 2021/05/05 )
• 椎間板vacuum現象と椎体vacuum cleft ( 2021/04/23 )
• 腰椎椎間板ヘルニアの症候：115医E35 ( 2021/04/17 )
• ROMについて：115医E12 ( 2021/04/14 )
• 小児の鼠径部痛 ( 2021/04/04 )
• 下腿骨開放骨折plate後：115医A59 ( 2021/02/07 )
• これは骨折か？ ( 2020/09/20 )
• 整形外科の有名な理学所見：114医A16改題 ( 2020/08/02 )
• 見逃されやすい骨折 ( 2020/07/23 )
• ワルファリンおよび直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）の骨折リスク ( 2020/05/31 )
• よく出る高齢者のhip fracture：114医A63 ( 2020/02/16 )
• 整形の割れ問題：114医D31 ( 2020/02/10 )
• Goutの治療：109医A49 ( 2019/12/24 )
• 特徴的な頸椎MRI：99医H4 ( 2019/12/18 )
• CDS 思いのほか多いな ( 2019/10/17 )
• 長引く骨の痛み ( 2019/09/13 )
• 中手骨の短縮 ( 2019/08/18 )
• 股関節疾患：110医D38 ( 2019/07/11 )
• この運動療法は？ ( 2019/05/05 )

医師国試：114D42，113D36の改題です。






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問題

65歳の女性．両膝関節痛を主訴に来院した．
5年前に関節リウマチを発症し、
最近は抗IL-6受容体抗体の投与により、
関節リウマチのコントロールは比較的
良好であった．数日前から両膝関節痛が
生じたため受診した。
体温37.2℃．脈拍88/分，整．血圧130/70mmHg．呼吸数14/分．
右膝に膝蓋跳動があり，自発痛，発赤および熱感を認める．
左膝には、軽度腫脹を認めるが、発赤および熱感を認めない．
尿所見：
蛋白（－），糖（－），潜血（－），細菌（－），
沈渣に白血球を認めない．
血液所見：
赤血球380万、Hb 10.1g/dL、Ht 31％、白血球9,800
（桿状核球16％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球10％）、
血小板23万．
血液生化学所見：
総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.2g/dL，
総ビリルビン1.0mg/dL，AST 20U/L，
ALT 15U/L，LD 220U/L（基準120〜245），
ALP 290U/L（基準115〜359），
尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，
尿酸4.7mg/dL，血糖112mg/dL．
CRP 6.0mg/dL．

初期対応として正しいのはどれか．2つ選べ．

ａ　関節液検査
ｂ　膝関節MRI
ｃ　プロカルシトニンの測定
ｄ　広域抗菌薬の点滴静注
ｅ　ステロイドパルス療法


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今回は、久しぶりにUSMLE step 2CKの邦訳した問題。
簡単なんでしょうが、本邦とは考え方が少々違うのかも。


画像：
Lumbar Fusion: What You Need To Know About This Back Surgery
から


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問題

48歳の男性。
2日前からひどい腰痛痛があり内科受診。
ここ数年時々腰痛があるが、今回はいつも
よりひどく臀部や右下肢にも痛みが
放散するとの訴え。
体温 36.8度。
理学的には腰部硬直を多少認める。
疼痛は、腰部傍背筋部を押すことにより、
また臥位で下肢を他動的に45度挙上
することで増強する。
アキレス腱反射の低下あり。

以下のうち、次に行うべき処置・検査は
どれか？　1つ選べ。

a　腰椎MRI
b　NSAIDsの投与と2日程度の安静
c　腰部の単純XP
d　骨シンチ
e　外科医へのコンサルト


出典：
USMLE Step 2CK QBook　（3rd edition)
Section 2の問題を邦語訳


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さて、今日は整形外科の話題。
vacuum cleftという用語を度忘れしていた
ので、ググっていて、
ちょっとした発見をした。

それが、

”椎間板vacuum現象”と”椎体vacuum cleft”


まずは、椎間板vacuum現象。
これは、単純XPやCTで見られる椎間板内のガス像。



画像：Vacuums　から

単なる椎間板変性を意味するだけ
という報告もあるが、
腰椎の不安定性と関連し、
腰痛患者には有意に多い
という以下のような報告もある。
腰椎椎間板内バキューム現象はいかなる臨床的意義を持つ か?


一方、椎体のVacuum cleft.

これは、下の図で示すように、
脊椎骨折後に椎体内骨折部にガス像が見えるサイン。




画像：日本鋼管病院；脊椎外科センター　のHPから

脊椎偽関節になる可能性大のサイン。
椎体不安定性のサイン。

伸展位、屈曲位の動的撮影をすると、
この不安定部で、
ワニの口が開いたり閉じたりするため、
”アリゲーターサイン”とも呼ばれる。

MRI撮影すると、このcleftはさらにclearに映し出される。

ということで、
いずれのサインも

不安定性 (instability)

を示すということになる。



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今年の医師国試；必修臨床の整形分野の問題。
必修ですが、かなり正答率が悪い問題。
皆さん、整形は不得意な方が多いようで。


画像：.腰椎椎間板ヘルニア（L4/5外側ヘルニア）①　から
非典型例ですが。

115E35

38歳の男性。
職場で床に落ちた書類を拾おうと屈んだところ、
腰痛と右下腿痛が出現したため受診した。
既往歴に特記すべきことはない。
身長165cm、体重58kg。体温36.7℃。
脈拍80/分、整。
腰椎エックス線写真で異常を認めず、
腰部単純MRIで第4腰椎と第5腰椎間の
右側に椎間板ヘルニアを認めた。

この患者で認められないのはどれか。

ａ 疼痛性跛行
ｂ 会陰部の異常感覚
ｃ 右下腿外側の感覚鈍麻
ｄ 右母趾背屈筋力の低下
ｅ 右下肢伸展挙上テスト陽性


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整形外科における関節可動域 (range of motion; ROM)
に関する問題。

整形やリハ科以外では、案外測定することがないようです。
我々にとっては常識ですが。




画像：Range of Motion (R.O.M.)　から



115E12
関節可動域で内旋および外旋を測定する関節はどれか。

ａ 肩関節
ｂ 肘関節
ｃ 手関節
ｄ 膝関節
ｅ 足関節


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自分の記憶のためにも、いつかupしようかと
思っていた疾患です。

かなりrare caseなので、整形専門医試験でも出るかどうか？
私も疑い症例で1例しか見たことがない。
というか、この病気の存在を知らないと見過ごす可能性あり。



問題

8歳、男子。
3週前から、誘因なく左鼠径部痛を自覚した。
特に激しいスポーツはしていないとのこと。
しばらく、様子をみていたが歩行時に疼痛が増悪、
母親と共に当院を受診した。
生下時、発育に異常なし。
体格は身長、体重ともに標準レベル。
顔貌にも異常なく、家族に遺伝歴なし。
来院時、発熱なく、理学所見上は左股関節に
可動域制限を認めた。
血液検査学的にも、ＷBC数、CRPともに正常。
来院時の骨盤XPを下に示す。



以下の疾患のうち、最も考えられるものはどれか。
１つ選べ。

a　ペルテス病
b　骨髄炎
c　疲労骨折
d　van Neck病
e　大腿骨頭辷り症


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今日、115回医師国試の2日目が行われています。

今、MEC　115回国師速報掲示板　なるサイトで
1日目の問題をちらほら見ているところ。
専門の整形の問題から１つ。

まずは、この問題。
まあ、迷うことなく選択できるでしょう。


115A59








出典：MEC　115回国師速報掲示板


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久々のブログ更新です。
忙しさに紛れて全くサボっていました。

さてさて　先日、外来に来た症例。


10歳の男性。
学校内で友人とふざけていて足を捻じったとのこと。
足部外側に圧痛はあるが、腫脹や熱感はなかった。
特によく行うスポーツはないとのこと。

その折に撮ったXPがこんな写真。



画像：Radiology Key Chapter 129　から


さて、これは骨折なんでしょうか？

医師国試というより、整形専門医レベルの問題でしょう。


続きは、MOREへ



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今回も、みなさんが苦手意識をもつ整形外科の問題。
114回医師国試の改題です。


114A16改題

19歳の男性。左手掌のしびれ感を主訴に来院した。
1年前から大学のサークルでギターの練習を毎日6時間行っていた。
1か月前から左手掌にびりびりするしびれ感を自覚するようになった。
しびれ感は起床時やギターの練習中に出現するという。
身長172cm、体重62kg。脈拍64/分、整。血圧116/62mmHg。
心音と呼吸音とに異常を認めない。腱反射は正常で、筋萎縮は認めない。
他覚的感覚障害も明らかではないが、ある肢位を1分間継続すると
左母指から中指の手掌側にしびれ感が誘発された。
その肢位を別に示す。




本兆候（試験）は以下のどれか。1つ選べ。

a　Homans兆候
b　Patric試験
c　Pharen試験
d　逆Pharen試験
e　Prayer兆候


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医学生さんには必須の整形外科テキスト




整形専門医試験対策の本。
医学生レベルは超えるでしょうが、症例問題だけでもやれば
知識をbrush upさせるにはいいかもしれない。

救急の現場で非整形外科医が見逃しやすい骨折の一つです。


問題

40歳、男性。
ある夜、道路で躓き右手指を開いて手をついた。
同日、右手痛を主訴に某救急外来を受診した。
理学所見：右母指を動かしても疼痛はないが、
右手snuff boxに圧痛を認めた。
右手の単純レントゲンを撮影し、この時の単純XPを下に示す。
本骨折につき正しい記述はどれか。
２つ選べ。




a　何かを殴った時に生じやすく、boxer's fractureとも呼ばれる。
b　骨癒合は得やすい。
c　偽関節に陥りやすい。
d　救急処置として、指だけの外固定でよい。
e　指から手関節を含めた外固定が望ましい。



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非整形外科医でも、骨折症例を的確に判断できるテキスト？

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本当に久々のブログ更新。

心房細動（AF）患者における骨粗鬆症性骨折リスクは、
使用する抗凝固薬の種類によってどう違うのか？
についての問題ですが、あくまでも普遍、決定的なものではないことを
断っておきましょう。
ある研究結果による結果からの問題と理解ください。


New genetics findings unravel key components of fracture risk in osteoporosis


問題

以下のうち正しいのは？

a ワルファリンおよび直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）の骨折リスクは同等である。
b ワルファリンの骨折リスクは、DOACのそれよりも高い。
c DOACの骨折リスクは、ワルファリンのそれよりも高い。


解答などは、MOREへ

114回の整形問題。
これは、簡単すぎる。
まず間違える方はいないのではないかと。


114A63









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114回医師国試も昨日で終わったようです。

当然
まだ全て見てはいませんが、まずは整形のこの問題。
割れ問だったようです。


114D31




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微妙な難しさ

出典：medu4:109A49



Gout Treatments That Work　から

109A49

52歳の男性。足の激痛を主訴に来院した。
昨晩、突然に右第一中足趾節関節に発赤と激痛を伴った腫脹とが出現し、
自宅近くの夜間診療所で非ステロイド性抗炎症薬を投与されたが改善しないため受診した。
身長174cm、体重80kg。尿所見：蛋白（±）、糖（－）、潜血（±）。
血液所見：赤血球471万、Hb 15.4g/dL、Ht 44％、白血球11,000、血小板15万。
血液生化学所見：尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.5mg/dL、尿酸9.2mg/dL。
CRP 5.4mg/dL。尿酸排泄率〈FEUA〉18％（基準7～14）。
この時点で行うべき治療と、今後、長期的に行うべき治療の組合せで正しいのはどれか。

	この時点で行うべき治療	長期的に行うべき治療
a	コルヒチン	尿酸合成阻害薬
b	コルヒチン	尿酸排泄促進薬
c	尿酸合成阻害薬	尿酸合成阻害薬
d	尿酸合成阻害薬	尿酸排泄促進薬
e	尿酸排泄促進薬	尿酸合成阻害薬

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かなりの古典です。

出典：w.atwiki.jp/kumedisiketai/pages/1935.html

99H4

25歳の女性。最近，右手の使いにくさと両上肢のしびれ感とがあり来院した。
数年前から後頸部の痛みを自覚していた。頸椎MRIのT1強調矢状断像を別に示す。



この患者でみられないのはどれか。

a　上肢の痛覚低下
b　手指骨間筋の萎縮
c　下肢の振動覚低下
d　膝蓋腱反射の亢進
e　上腕二頭筋反射の低下


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前回の113回医師国試でも出た頸椎の偽痛風
いわゆる crowned dens syndrome (CDS)

113D40

本ブログでも、何回か扱っています。

外来で思いのほか、よく見かける。

ここ2年で、6例ほど経験した。
しかも、全例が70歳以上の女性であった。

通常の頸椎症だと思い、頸椎の単純写真しか撮られていないcaseが多いため、
CTを撮ればさらに多いのだろう。

70歳以上の高齢者で、誘因なく急に頸部痛が出現。
首を回すのもつらい。
初回のアセトアミノフェン投与で軽快しない。

などの症状がある場合は、頸椎CTを撮るべきだろう。

NSAIDsの投与のみで、痛みは劇的に軽快する。


CDSのCT像：crowned dens syndromeの見方　から

このCPPD沈着性関節炎は、
肩、膝、手関節、足関節にも生じえる。

前回の医師国試では頸椎が出たので、
今後は、足関節、手関節などの症例が出されるかも。


手関節の結晶誘発性関節炎　結晶誘発性関節炎

医師国試では問われない内容かもしれませんが、参考程度に記事をup.


問題

35歳の男性。
2週間前にフットサルの試合で膝を捻じり受傷した。
受傷翌日に某開業医を受診し、単純X線撮影を受けたが、
異常なしとのことで湿布を処方された。
しかし、膝痛軽減せず当院を受診しMRI撮影を行ったところ、
下のような大腿骨の輝度変化を認めた。
このMRI所見は何か。1つ選べ。




a　前十字靭帯損傷
b　軟骨挫傷
c　骨挫傷
d　骨肉腫
e　半月板損傷


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最近、外来で遭遇した症例からヒントを得た問題です。
まあ、国試問題では出ないでしょうが。
整形外科専門医試験でも出題されるか微妙ですなぁ。



radiopaedia.org/articles/shortening-of-the-fourthfifth-metacarpalsmetatarsals　から


問題

第４、５中手骨の短縮を生じる疾患は次のうちどれか。
２つ選べ。

a　クラインフェルター症候群
b　ターナー症候群
c　副甲状腺機能低下症
d　偽性副甲状腺機能低下症
e　下垂体腺腫



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整形外科医であれば、画像一発問題でしょうが、
学生さんはどうでしょうか？

出典：medu4:110D38


110D38

72歳の女性。左股関節痛と歩行困難とを主訴に来院した。
3年前から左股関節痛を自覚し、最近、痛みが強くなり
跛行を伴うようになってきたため受診した。
股関節部に外傷歴はない。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
身長152cm、体重65kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。
下肢長は右75cm、左73cmである。
股関節エックス線写真正面像を別に示す。




最も考えられる疾患はどれか。

ａ 関節リウマチ
ｂ 化膿性股関節炎
ｃ 神経病性関節症
ｄ 大腿骨頭壊死症
ｅ 変形性股関節症


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整形専門医の問題だが、医師国試にも出るレベルの問題ではないか？


整形専門医試験27回-113

図に示す機器を用いた運動療法で正しいのはどれか。２つ選べ。



a　筋力増強を目的とする。
b　自動運動の一種である。
c　手術後早期から用いる。
d　できるだけ早い速度に設定する。
e　痛みによる訓練への抵抗感が少ない。


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