医療関係資格試験マニア

• この足は何？：整形専門医34-70 ( 2022/11/23 )
• 腰下肢痛を訴える高齢患者に対する医療面接：整形専門医34-8 ( 2022/11/12 )
• 安静で改善しない背部痛の原因疾患：113医F37改 ( 2022/08/17 )
• 運動器に対する慢性的な過負荷が関与しない疾患：113医D7改 ( 2022/08/11 )
• 骨格関係の画像の読影：116医D60 ( 2022/06/19 )
• 開放創：116医B43 ( 2022/05/22 )
• 間欠性跛行の診断：116医F35 ( 2022/04/16 )
• 股関節を動かさない乳児：116医D38 ( 2022/03/20 )
• 変膝症の治療法：116医D74 ( 2022/02/20 )
• 出た関節鏡所見：116医A45 ( 2022/02/12 )
• 骨壊死の危険因子：116医A9 ( 2022/02/11 )
• 関節炎の鑑別：114D42，113D36の改題 ( 2021/10/03 )
• 腰痛患者の初期治療？USMLE Step 2CK ( 2021/05/05 )
• 椎間板vacuum現象と椎体vacuum cleft ( 2021/04/23 )
• 腰椎椎間板ヘルニアの症候：115医E35 ( 2021/04/17 )
• ROMについて：115医E12 ( 2021/04/14 )
• 小児の鼠径部痛 ( 2021/04/04 )
• 下腿骨開放骨折plate後：115医A59 ( 2021/02/07 )
• これは骨折か？ ( 2020/09/20 )
• 整形外科の有名な理学所見：114医A16改題 ( 2020/08/02 )

まだ、医師国試には出題されたことはないようですが、
どうでしょうか？


整形専門医34-70
55 歳の女性．20 年前より 2 型糖尿病の加療を受けている．2 か月前に段差につまずいてから
右足の腫脹が出現した．右足部単純 X 線立位正面像を示す．誤っているのはどれか.




a 著明な疼痛を認める．
b 血行障害を伴う．
c 末梢優位の感覚障害を認める．
d 血液検査で炎症所見が乏しい．
e 単純 X 線像で骨破壊像と形成像が混在する.


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今回も整形専門医試験問題ですが、
医師国試に出るレベルでしょう。


画像：Low Back Painから


整形専門医34-8
腰下肢痛を訴える高齢患者に対する医療面接上の判断として正しいのはどれか．

a 外傷がなければ椎体骨折は除外できる．
b 発熱がなければ化膿性脊椎炎は除外できる．
c 癌の既往がなければ転移性脊椎腫瘍は除外できる．
d 歩いて入室していれば腰部脊柱管狭窄症は除外できる．
e 腰椎屈曲により下肢痛が消失すれば下肢閉塞性動脈硬化症は除外できる．


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今日も比較的簡単な整形問題から。
113回医師国試問題の改題です。


イメージ画像：Do You Have CONSTANT Back Pain?　から


113F37改題
安静による改善が乏しい背部痛をきたすのはどれか．3つ選べ．

ａ　変形性腰椎症
ｂ　大動脈解離
ｃ　転移性脊椎腫瘍
ｄ　腰部脊柱管狭窄症
ｅ　胆嚢炎


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まだまだ暑い日が続きますが、皆さんは体調大丈夫でしょうか？
今回も整形外科の問題。




113D7改題
運動器に対する慢性的な物理的過負荷が発症に関連しないのはどれか．2つ選べ．

ａ　腰椎分離症
ｂ　ペルテス病
ｃ　離断性骨軟骨炎
ｄ　書痙
ｅ　De Quervain病


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病気がみえる vol.11

整形外科の問題が続きます。
よく出されるパターンです。
簡単な問題でしょう。


116D60
11歳の男児。右肩痛を主訴に来院した。2か月前に右上腕近位部の腫瘤に気付いた。徐々に腫瘤が増大し運動時痛が生じてきたため受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長132cm、体重26kg。体温36.2℃。右上腕近位部に硬い腫瘤を触知する。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dL、白血球4,300、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 28U/L、ALT 16U/L、LD 177U/L（基準120～245）、ALP 566U/L（基準38～113）、γ-GT 32U/L（基準8～50）、CK 42U/L（基準30～140）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.3mg/dL、尿酸4.9mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 0.9mg/dL。右上腕骨の単純エックス線写真（A）とMRIの脂肪抑制造影T1強調冠状断像（B）とを別に示す。


A　　B

次に行う対応として適切なのはどれか。

ａ 抗菌薬投与
ｂ 鎮痛薬投与
ｃ ギプス固定
ｄ 組織生検
ｅ 局所冷却


出典：medu4　から


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約1か月ぶりの更新です。
今年の医師国試問題からですが、結構な割れ問でした。


116B43
血液をふき取った後の創部の写真を別に示す。

神経断裂を疑う所見はどれか。



ａ 創部の強い疼痛
ｂ 指先の知覚脱失
ｃ 腕橈骨筋反射の低下
ｄ 手関節自動伸展が不可能
ｅ 損傷部位より末梢の浮腫


出典：Medu4


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病気がみえる（vol.11） 運動器・整形外科 [ 医療情報科学研究所 ]

整形外科の簡単な問題。

116F35





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今回も、整形関係の問題。


116D38
6か月の女児。左下肢を動かさないため母親に連れられて来院した。
2日前に38℃台の発熱があり、自宅近くの診療所で咽頭炎と診断され、
アセトアミノフェン坐剤の処方をうけている。
翌日、おむつを交換するときに激しく啼泣することに母親が気づいた。
新生児期に異常は指摘されていない。
身長68cm、体重7.2kg。体温37.8℃。脈拍132/分、整。
血圧96/68mmHg。呼吸数14/分。
左下肢の自動運動はなく、左股関節を他動的に動かすと啼泣する。
右股関節に可動域制限を認めない。
血液検査：赤血球450万、Hb 12.0g/dL、Ht 38％、
白血球12,600（桿状核好中球4％、分葉核好中球80％、好酸球1％、
好塩基球1％、単球5％、リンパ球10％）、血小板26万。
CRP 15mg/dL。
左股関節穿刺液のグラム染色でグラム陽性球菌が認められた。

行うべき処置はどれか。

ａ NSAID内服
ｂ 左股関節切開・洗浄
ｃ 両下肢オーバーヘッド牽引
ｄ リーメンビューゲル装具着用
ｅ 副腎皮質ステロイド左股関節内投与


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今回も116回医師国試の整形外科問題。
まあ、簡単でしょう。

出典；Medu4から

116D74
75歳の女性。両膝の痛みを主訴に来院した。6か月前に誘因なく両膝の歩行時痛が出現し、3か月前から自宅近くの医療機関でNSAIDの処方を受けている。症状が改善せず、15分以上の歩行や階段昇降が困難となり受診した。身長152cm、体重70kg。BMI 30.3。体温36.4℃。脈拍84/分、整。血圧126/68mmHg。呼吸数14/分。神経診察で異常を認めない。両膝関節腫脹を認めない。両膝の内側関節裂隙に圧痛を認める。右膝関節の可動域は、屈曲120度、伸展−10度である。左膝関節の可動域は、屈曲130度、伸展−5度である。両膝関節立位正面エックス線写真を別に示す。



治療法として適切なのはどれか。3つ選べ。

ａ 体重の減量
ｂ 下肢筋力訓練
ｃ 培養軟骨移植術
ｄ 人工膝関節置換術
ｅ 副腎皮質ステロイド内服


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116回医師国試でついに出ましたね。関節鏡の所見。
しかし、皆さん出来たとは思います。


116A45




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さて、今回も116回医師国試から

整形関係の問題。


116A9


出典：第116回 国試速報掲示板



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医師国試：114D42，113D36の改題です。






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問題

65歳の女性．両膝関節痛を主訴に来院した．
5年前に関節リウマチを発症し、
最近は抗IL-6受容体抗体の投与により、
関節リウマチのコントロールは比較的
良好であった．数日前から両膝関節痛が
生じたため受診した。
体温37.2℃．脈拍88/分，整．血圧130/70mmHg．呼吸数14/分．
右膝に膝蓋跳動があり，自発痛，発赤および熱感を認める．
左膝には、軽度腫脹を認めるが、発赤および熱感を認めない．
尿所見：
蛋白（－），糖（－），潜血（－），細菌（－），
沈渣に白血球を認めない．
血液所見：
赤血球380万、Hb 10.1g/dL、Ht 31％、白血球9,800
（桿状核球16％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球10％）、
血小板23万．
血液生化学所見：
総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.2g/dL，
総ビリルビン1.0mg/dL，AST 20U/L，
ALT 15U/L，LD 220U/L（基準120〜245），
ALP 290U/L（基準115〜359），
尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，
尿酸4.7mg/dL，血糖112mg/dL．
CRP 6.0mg/dL．

初期対応として正しいのはどれか．2つ選べ．

ａ　関節液検査
ｂ　膝関節MRI
ｃ　プロカルシトニンの測定
ｄ　広域抗菌薬の点滴静注
ｅ　ステロイドパルス療法


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今回は、久しぶりにUSMLE step 2CKの邦訳した問題。
簡単なんでしょうが、本邦とは考え方が少々違うのかも。


画像：
Lumbar Fusion: What You Need To Know About This Back Surgery
から


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問題

48歳の男性。
2日前からひどい腰痛痛があり内科受診。
ここ数年時々腰痛があるが、今回はいつも
よりひどく臀部や右下肢にも痛みが
放散するとの訴え。
体温 36.8度。
理学的には腰部硬直を多少認める。
疼痛は、腰部傍背筋部を押すことにより、
また臥位で下肢を他動的に45度挙上
することで増強する。
アキレス腱反射の低下あり。

以下のうち、次に行うべき処置・検査は
どれか？　1つ選べ。

a　腰椎MRI
b　NSAIDsの投与と2日程度の安静
c　腰部の単純XP
d　骨シンチ
e　外科医へのコンサルト


出典：
USMLE Step 2CK QBook　（3rd edition)
Section 2の問題を邦語訳


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さて、今日は整形外科の話題。
vacuum cleftという用語を度忘れしていた
ので、ググっていて、
ちょっとした発見をした。

それが、

”椎間板vacuum現象”と”椎体vacuum cleft”


まずは、椎間板vacuum現象。
これは、単純XPやCTで見られる椎間板内のガス像。



画像：Vacuums　から

単なる椎間板変性を意味するだけ
という報告もあるが、
腰椎の不安定性と関連し、
腰痛患者には有意に多い
という以下のような報告もある。
腰椎椎間板内バキューム現象はいかなる臨床的意義を持つ か?


一方、椎体のVacuum cleft.

これは、下の図で示すように、
脊椎骨折後に椎体内骨折部にガス像が見えるサイン。




画像：日本鋼管病院；脊椎外科センター　のHPから

脊椎偽関節になる可能性大のサイン。
椎体不安定性のサイン。

伸展位、屈曲位の動的撮影をすると、
この不安定部で、
ワニの口が開いたり閉じたりするため、
”アリゲーターサイン”とも呼ばれる。

MRI撮影すると、このcleftはさらにclearに映し出される。

ということで、
いずれのサインも

不安定性 (instability)

を示すということになる。



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今年の医師国試；必修臨床の整形分野の問題。
必修ですが、かなり正答率が悪い問題。
皆さん、整形は不得意な方が多いようで。


画像：.腰椎椎間板ヘルニア（L4/5外側ヘルニア）①　から
非典型例ですが。

115E35

38歳の男性。
職場で床に落ちた書類を拾おうと屈んだところ、
腰痛と右下腿痛が出現したため受診した。
既往歴に特記すべきことはない。
身長165cm、体重58kg。体温36.7℃。
脈拍80/分、整。
腰椎エックス線写真で異常を認めず、
腰部単純MRIで第4腰椎と第5腰椎間の
右側に椎間板ヘルニアを認めた。

この患者で認められないのはどれか。

ａ 疼痛性跛行
ｂ 会陰部の異常感覚
ｃ 右下腿外側の感覚鈍麻
ｄ 右母趾背屈筋力の低下
ｅ 右下肢伸展挙上テスト陽性


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整形外科における関節可動域 (range of motion; ROM)
に関する問題。

整形やリハ科以外では、案外測定することがないようです。
我々にとっては常識ですが。




画像：Range of Motion (R.O.M.)　から



115E12
関節可動域で内旋および外旋を測定する関節はどれか。

ａ 肩関節
ｂ 肘関節
ｃ 手関節
ｄ 膝関節
ｅ 足関節


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自分の記憶のためにも、いつかupしようかと
思っていた疾患です。

かなりrare caseなので、整形専門医試験でも出るかどうか？
私も疑い症例で1例しか見たことがない。
というか、この病気の存在を知らないと見過ごす可能性あり。



問題

8歳、男子。
3週前から、誘因なく左鼠径部痛を自覚した。
特に激しいスポーツはしていないとのこと。
しばらく、様子をみていたが歩行時に疼痛が増悪、
母親と共に当院を受診した。
生下時、発育に異常なし。
体格は身長、体重ともに標準レベル。
顔貌にも異常なく、家族に遺伝歴なし。
来院時、発熱なく、理学所見上は左股関節に
可動域制限を認めた。
血液検査学的にも、ＷBC数、CRPともに正常。
来院時の骨盤XPを下に示す。



以下の疾患のうち、最も考えられるものはどれか。
１つ選べ。

a　ペルテス病
b　骨髄炎
c　疲労骨折
d　van Neck病
e　大腿骨頭辷り症


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今日、115回医師国試の2日目が行われています。

今、MEC　115回国師速報掲示板　なるサイトで
1日目の問題をちらほら見ているところ。
専門の整形の問題から１つ。

まずは、この問題。
まあ、迷うことなく選択できるでしょう。


115A59








出典：MEC　115回国師速報掲示板


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久々のブログ更新です。
忙しさに紛れて全くサボっていました。

さてさて　先日、外来に来た症例。


10歳の男性。
学校内で友人とふざけていて足を捻じったとのこと。
足部外側に圧痛はあるが、腫脹や熱感はなかった。
特によく行うスポーツはないとのこと。

その折に撮ったXPがこんな写真。



画像：Radiology Key Chapter 129　から


さて、これは骨折なんでしょうか？

医師国試というより、整形専門医レベルの問題でしょう。


続きは、MOREへ



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今回も、みなさんが苦手意識をもつ整形外科の問題。
114回医師国試の改題です。


114A16改題

19歳の男性。左手掌のしびれ感を主訴に来院した。
1年前から大学のサークルでギターの練習を毎日6時間行っていた。
1か月前から左手掌にびりびりするしびれ感を自覚するようになった。
しびれ感は起床時やギターの練習中に出現するという。
身長172cm、体重62kg。脈拍64/分、整。血圧116/62mmHg。
心音と呼吸音とに異常を認めない。腱反射は正常で、筋萎縮は認めない。
他覚的感覚障害も明らかではないが、ある肢位を1分間継続すると
左母指から中指の手掌側にしびれ感が誘発された。
その肢位を別に示す。




本兆候（試験）は以下のどれか。1つ選べ。

a　Homans兆候
b　Patric試験
c　Pharen試験
d　逆Pharen試験
e　Prayer兆候


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医学生さんには必須の整形外科テキスト




整形専門医試験対策の本。
医学生レベルは超えるでしょうが、症例問題だけでもやれば
知識をbrush upさせるにはいいかもしれない。