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脳・神経
今日は簡単な必修臨床問題で。
 115E40 60歳の男性。右片麻痺と言語障害を主訴に救急車で搬入された。 現在高血圧症で内服加療中である。 今朝起きて1時間後から右手足の動きが悪く、 言葉が出にくいことに気付いた。 意識はJCS I-1。体温36.5℃、心拍数90/分、整。 血圧160/94mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。 運動性失語を認める。 右片麻痺は徒手筋力テストで上下肢共に3。 心電図は洞調律であった。 胸部エックス線写真で異常を認めない。 頭部単純CTで異常を認めない。 血液所見：赤血球450万、Hb 14.2g/dL、Ht 42％、 白血球8,800、血小板18万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。 血液生化学所見：尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、 血糖102mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.7mEq/L、Cl 99mEq/L。 血液検査の結果が出るまでに施行した頭部MRIの拡散強調像では、 左中大脳動脈領域の一部で限局性に淡い高信号域を認めた。 発症から90分経過している。 まず急速静注すべき薬剤はどれか。 ａ β遮断薬 ｂ ベラパミル ｃ 塩化カリウム ｄ 副腎皮質ステロイド ｅ t-PA〈tissue plasminogen activator〉 解答：MOREへ スポンサーサイト 
内科専門医レベルの問題でしょう。
MSに対する新規治療薬の副作用についての問題。  画像： 多発性硬化症治療薬「テクフィデラ®カプセル」が国内販売を開始 から引用 問題 多発性硬化症（MS）に対する新規治療薬： ヒト化抗ヒトα4インテグリンモノクローナル抗体 であるナタリズマブ（Ⓡタイサブリ）で 注意すべき有名な副作用は以下のうち、どれか。 １つ選べ。 a クロツフェルト・ヤコブ病 b 亜急性硬化性全脳炎 c 進行性核上性麻痺 (PSP) d 進行性多巣性白質脳症 (PML) e パーキンソン病 解答：MOREへ スポンサーリンク 
今年の問題。
これは、簡単でしょう。  Diagnosis and management of trigeminal neuralgia: EAN Guideline https://speciality.medicaldialogues.in/diagnosis-and-management-of-trigeminal-neuralgia-ean-guideline 114A10 頭蓋内血管による脳神経の圧迫で起こるのはどれか。 ａ 片頭痛 ｂ 三叉神経痛 ｃ 本態性振戦 ｄ Parkinson病 ｅ 側頭葉てんかん 解答：MOREへ  めまいナビ：浮動性めまい から 今回の医師国試 必修で正答率５％だった問題があったようです。 この問題。 114E29 28歳の男性。ふらつきを主訴に家族に伴われて来院した。 高校在学中に不登校となり、そのまま自宅2階の自室に引きこもるようになった。 高校は退学となり、仕事には就かず1日中カーテンを閉め切ってオンラインゲームに熱中していた。 食事は母親が自室の前に提供していたが偏食が激しい。 3か月前から夜にコンビニエンスストアに出かける際に暗いところで 歩行が左右にふらついていることに家族が気付いていた。 立ちくらみはなく、日中はトイレに行くときに見かけるのみだが、ふらつきはみられないという。 喫煙歴と飲酒歴はない。眼瞼結膜に貧血はなく、心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では眼球運動は正常で眼振を認めない。 指鼻試験および膝踵試験に異常を認めない。不随意運動はみられない。 腱反射は全般に低下しており起立閉眼で体幹の動揺が増強する。 ビタミンB12とともにこの患者の症状の原因と考えられる不足栄養素はどれか。 ａ 鉄 ｂ 銅 ｃ 葉酸 ｄ ビタミンD ｅ マグネシウム 解答：MOREへ ヒント：以下の食品には多く含まれるとか
正解率は高かった基本問題でしょうか？
選択肢選択が楽な部類なんでしょう。 出典：medu4:113C37 113C37 76歳の男性。記憶障害を心配した妻に付き添われて来院した。 妻によると3か月前に、呼びかけても返事がなく宙を見つめるようなことが初めてあった。 その後、同様の症状を月に1、2回目撃している。 症状発現時には、口をもぐもぐしたり、手指を不規則に動かしたりするような動作がみられることもある。 数分で回復することが多いが、その時のことを本人に尋ねても、何も覚えていない。 本人は「妻から言われたことを全く覚えていないので、認知症ではないかと不安です」と述べている。 かかりつけ医の処方には降圧薬があるが、睡眠薬や抗精神病薬は含まれていない。 体温36.3℃。脈拍72/分、整。血圧128/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。 Mini-Mental State Examination〈MMSE〉29点（30点満点）。神経診察に異常を認めない。 尿所見、血液所見および血液生化学所見に異常を認めない。頭部MRIに異常を認めない。 次に行うべき検査はどれか。 ａ 脳波 ｂ 表面筋電図 ｃ 聴性脳幹反応 ｄ 脳脊髄液検査 ｅ MIBG心筋シンチグラフィ 解答：MOREへ
芥川龍之介が晩年の書いた小説「歯車」で出てくるある症状について
類推する問題。 なかなか面白い問題です。  item.mercari.com/jp/m86349101658/ から 104F17 芥川龍之介著「歯車」の一部を以下に示す。 のみならず僕の視野のうちに妙なものを見つけ出した。 妙なものを？ ― と云うのは絶えずまわっている半透明の歯車だった。 僕はこう云う経験を前にも何度か持ち合わせていた。 歯車は次第に数を殖やし、半ば僕の視野を塞いでしまう、 が、それも長いことではない、暫らくの後には消え失せる代わりに今度は頭痛を感じはじめる、 ― それはいつも同じことだった。 「僕」の症状から最も考えられる疾患はどれか。 ａ 緑内障 ｂ 片頭痛 ｃ 脳内出血 ｄ 緊張型頭痛 ｅ 慢性硬膜下血腫 解答：MOREへ  membs.org/membs/news/details/a-genetic-mutation-associated-with-neuromyelitis-optica-nmo 今年の国試では超割れ問。 なんとも、難しい。 113D11 多発性硬化症との鑑別上、視神経脊髄炎を疑うべき所見はどれか。 ａ 視力の低下 ｂ 血清の抗核抗体陽性 ｃ 脳脊髄液の細胞数増多 ｄ 末梢神経伝導速度の低下 ｅ 頭部MRIの側脳室周囲病変 解答：MOREへ
NEJM Image Challenge (March 21, 2019配信）からの問題。
サイト：www.nejm.org/image-challenge 先ほど、FBページからもupしたものです。 見たことがない脳MRIです。 かなり珍しいので医師国試に出ることはないでしょうが。 歯科国試関係の方はあまり関係ないですが、 解答部分で復習すべき問題を提示したので、 軽く見ておいてください。 問題は和訳して出しましょう。 問題 18歳の男性。 全身の強直間代性けいれんを主訴に救急科に来院。 理学的は意識混迷、右眼全体の腫脹と右精巣に圧痛を認めた。 脳MRIで皮質全体に多発する境界明瞭なcystic lesinを認めた。  診断はどれか？ a Cerebral metastases b Progressive multifocal leukoencephalopathy c Cerebral vasculitis d Neurosyphilis e Neurocysticercosis 解答：MOREへ
微妙な選択肢です。
 www.slideshare.net/Irfanmalik30/myotonic-dystrophy-56233412 から 113A2 筋強直性ジストロフィーでみられるのはどれか。 ａ 緑内障 ｂ 腎不全 ｃ 嚥下障害 ｄ 甲状腺機能亢進症 ｅ 高ガンマグロブリン血症 解答：MOREへ
基本問題！
 nurseful.jp/nursefulshikkanbetsu/pediatrics/section_0_00/ から 113E18 うっ血乳頭に随伴する初期症状はどれか。 ａ 眼痛 ｂ 頭痛 ｃ 眼精疲労 ｄ 視力低下 ｅ 求心性視野狭窄 解答：MOREへ
思いのほか、割れ問でした。
113A35 25歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 本日朝、自宅で突然の頭痛を訴えた直後に呼びかけても 反応がなくなったため、家族が救急車を要請した。 意識レベルはJCS III-100。体温36.8℃。 心拍数92/分、整。血圧160/92mmHg。呼吸数16/分。 舌根沈下のため気管挿管を行った。 SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。 瞳孔径は右3mm、左4mm、対光反射は左で消失している。 入院時の頭部CT（A）及び脳血管造影像（B）を別に示す。 まず行うべきなのはどれか。   ａ 血行再建術 ｂ 血栓溶解療法 ｃ コイル塞栓術 ｄ ステント留置術 ｅ 脳室ドレナージ術 解答：MOREへ
https://medu4.com/112D72 から 改編
 https://www.myvmc.com/diseases/cluster-headache/ 112D72 43歳の男性。 突発する強い頭痛のため妻に付き添われて来院した。 10日前から毎日明け方に右眼の奥が痛くて目が覚めるようになった。 痛みは1時間程度で治まっていたが、 今朝は午前5時ごろから右眼の奥をえぐられるような激しい痛みだったので 耐えられなくなり、午前6時30分に救急外来を受診した。 昨夜は大量飲酒をして就寝したという。 30歳台から高血圧症で降圧薬を服用中である。 1年前にも同様の頭痛が1週間続いたことがあったという。 喫煙は20本/日を22年間。意識は清明。 体温36.6℃。脈拍84/分、整。血圧152/94mmHg。呼吸数16/分。 瞳孔径は右2.5mm、左3.5mmで、対光反射は迅速である。 右眼の結膜充血と流涙とを認める。 発語に異常はなく、四肢の麻痺も認めない。 腱反射は正常で、Babinski徴候は両側陰性である。 頭部MRIとMRAに異常を認めない。 適切な治療はどれか。2つ選べ。 ａ 酸素投与 ｂ へパリン静注 ｃ トリプタン皮下注 ｄ グリセリン点滴静注 ｅ t-PA〈tissue plasminogen activator〉静注 解答：MOREへ  http://www.toyoko-stroke.com/treatment/acute_stroke.html から 109I21 脳梗塞に対してt-PA〈tissue plasminogen activator〉 による血栓溶解療法を行う際に、 事前に確認する必要がないのはどれか。 a 血小板数 b 頭部単純CT c 動脈血ガス分析 d 頭蓋内出血の既往歴 e PT-INR〈prothrombin time-international normalized ratio〉 関連問題： 急性期脳梗塞でt-PA投与が禁忌となる検査値：110医I10脳血管障害 一般問題救急時の初期対処（様々な症候）解答：MOREへ
ＣＴから読みとれる高次脳機能障害についての問題。
医学生は結構、弱い分野ではないでしょうか？ 我々の時代は、ここまで難しい問題は出なかった。 というか、MRI開発前で当たり前か。 108B44 76歳の男性。意識障害のため搬入された。 朝食後椅子に座ってお茶を飲んでいたところ、 突然崩れるように椅子からずり落ちたため救急搬送された。 高血圧と心房細動とを指摘されていたが、これまで治療を受けていない。 意識レベルはJCSII-10で、左片麻痺を認める。 発症3時間後の頭部MRI拡散強調像を別に示す。  この患者で1か月後に予想される症状はどれか。 ａ 新聞が読めない。 ｂ 文の復唱ができない。 ｃ 書き取りができない。 ｄ 手の形のまねができない。 ｅ 左側にあるものを食べない。 関係問題： 失語症の分類失語症の分類２失語症の診断２：109医B59-61失語症の診断１：106医D38神経生理学：視床下部、高次脳機能など（歯科国試）Alzheimer型認知症でみられる高次脳機能障害解答：MOREへ 111D34 72歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 10日前から38℃台の発熱が出現し、 4日前から健忘が目立つようになった。 今朝、呼びかけに反応が悪いため家族が救急車を要請した。 60歳台から糖尿病で内服治療中である。 意識レベルはJCS II-10。 体温38.4℃。心拍数96/分、整。血圧142/88mmHg。 呼吸数24/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。 胸部聴診で両肺にrhonchiを聴取する。 項部硬直を軽度に認める。 腱反射は全般に低下しており、Babinski徴候は陰性である。 血液所見：赤血球398万、白血球6,500。 血液生化学所見：血糖179mg/dL、HbA1c 8.2％（基準4.6〜6.2）。 免疫血清学所見：CRP 4.3mg/dL、Tリンパ球CD4/CD8比1.9（基準0.6〜2.9）、 β-D-グルカン5.0pg/mL（基準10以下）。ツベルクリン反応陰性。 脳脊髄液所見：初圧320mmH2O（基準70〜170）、 細胞数86/mm3（基準0〜2）（単核球58、多形核球28）、 蛋白195mg/dL（基準15〜45）、糖3mg/dL（基準50〜75）。 脳脊髄液の細胞診は陰性。 脳脊髄液の染色標本（A）、肺野条件の胸部CT（B） 及び頭部MRIの拡散強調像（C）を別に示す。  A  B  C 治療薬はどれか。 ａ アシクロビル ｂ アムホテリシンB ｃ 副腎皮質ステロイド ｄ 免疫グロブリン製剤 ｅ ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉 解答：MOREへ  https://www.openpr.com/news/994316/GBS-GBS-in-Canada-Guillain-Barre-Syndrome-in-Canada-Guillain-Barre-Syndrome.html 111D13 ギラン・バレー症候群の治療法として適切なのはどれか。2つ選べ。 a 血漿交換 b アシクロビル点滴 c ステロイドパルス療法 d 免疫グロブリン製剤投与 e ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉点滴 解答：MOREへ
https://medu4.com/112A58 から
112A58 56歳の男性。 4か月前から物忘れが目立ち始め、2か月前から怒りっぽくなったため 心配した家人に連れられて受診した。 意識は清明。身長172cm、体重56kg。体温 36.2℃。 脈拍 68/分、整。 Mini-Mental State Examination〈MMSE〉は13点（30点満点）で、 検査中に数回にわたって「もうやめろ」という発言があった。 瞳孔径は両側1mmで対光反射は消失、輻湊反射は保たれており、 Argyll Robertson瞳孔を呈している。 その他の脳神経に異常を認めない。 筋力低下はない。 腱反射は四肢で亢進し、Babinski徴候は両側陽性。 感覚系と小脳系とに異常を認めない。 髄膜刺激症候は陰性。 血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。 脳脊髄液所見：初圧270mmH2O（基準70〜170）、 細胞数58/mm3（基準0〜2）（単核球100％）、 蛋白210mg/dL（基準15〜45）、糖72mg/dL（同時血糖118mg/dL）。 脳脊髄液の検査項目で追加すべきなのはどれか。 ａ タウ蛋白 ｂ TPHA反応 ｃ β-D-グルカン ｄ JCウイルス抗体 ｅ オリゴクローナルバンド 解答:MOREへ  https://www.getbodysmart.com/motor-system/pyramidal-tract-pathway 新作 以下の徴候で錐体路障害で陽性となるものはどれか。 すべて選べ。 a ワーテンベルグ徴候 b バビンスキー徴候 c ホーマンズ徴候 d 腹壁反射の消失 e ホフマン徴候 解答：MOREへ
脳MRI 診断についての問題。
110I22 意識障害患者の頭部MRIのFLAIR像（A、B）を別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。   ａ Wernicke脳症 ｂ 一酸化炭素中毒 ｃ 単純へルペス脳炎 ｄ インフルエンザ脳症 ｅ Creutzfeldt-Jakob病 解答：MOREへ |
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