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血液・凝固系
後天性血友病
最近、総合医療サイトでも話題となっているので、 今回は出題されるのではないか？ と予想していたが、案の定 出ました。  上図：Learn to spot the signs of acquired hemophilia. から この問題 medu4 114A21 ずーと、以前に話題に上る前にも出題されたようです。 medu4 19I56 次回の国試はどうなるか分かりませんが、特徴を以下に記しておきます。 疾患のポイント： 後天性血友病は、これまで出血の既往歴がなく、 後天的に第Ⅷ因子自己抗体（インヒビター）が出現し、 第Ⅷ因子が低下し重篤な出血症状を呈する疾患である。 ときに致死的な臨床経過をたどる。 後天性血友病は1年あたり、 100万人に1人程度の発症率を有するまれな疾患である。 診断： 著明な出血症状が急激に全身に出現するため、その鑑別診断が必要となる。 先天性および後天性凝固異常症、血小板異常症、薬剤性などを念頭に置いた問診が重要である。 急激な出血傾向を呈し、aPTTの著明な延長を認める場合に本疾患を疑う。 第Ⅷ凝固因子単独の著明な低下を認めた場合に、本疾患の可能性が高くなる。 検査値では 血小板数正常、aPTT延長、PT正常を呈し、 第Ⅷ因子活性の著明低下および第Ⅷ因子インヒビターが検出される。 今日の臨床サポート：後天性血友病 から転用改編
これは、簡単でしょう。
出典：medu4:101F39  Iron Deficiency Anemia – Overview and Treatment Options から 101F39 鉄欠乏性貧血に対する鉄剤投与終了の指標はどれか。 ａ 自覚症状の消失 ｂ 赤血球数の正常化 ｃ ヘモグロビン値の正常化 ｄ トランスフェリン飽和度の正常化 ｅ 血清フェリチン値の正常化 解答：MOREへ
今日は当直明けで疲労気味。
ということで簡単なところで。 ただ、思いのほか9割以上の正解率ではないのが不思議。 106I45 68歳の女性。皮膚の出血斑を主訴に来院した。 打撲した記憶がないにもかかわらず、 数か月前から両側の手背と前腕とに出血斑が 見られることが気になっていたという。 鼻出血と歯肉出血とを認めない。 口腔粘膜に点状出血を認めない。 両側の手背と前腕とに径3～5cmの紫斑を3個認める。 血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42％、白血球6,300、 血小板20万、PT 98％（基準80～120）、APTT 33秒（基準対照32）。 対応として適切なのはどれか。 ａ 経過観察 ｂ 骨髄穿刺 ｃ 血清免疫電気泳動 ｄ 血小板凝集能測定 ｅ 凝固因子活性測定 解答：MOREへ
また、NEJM Image Challenge (May 10, 2018 配信）からの問題です。
サイト：www.nejm.org/image-challenge 簡単な問題でしょう。 歯科では、このような出題の仕方はないですが、 本疾患は出題されます。 取り敢えず、日本語で。 問題 46歳の男性。 1か月前より、疲労感、息切れ、背部痛を愁訴に来院した。 10か月の間に30kg以上の体重減少があったという。 理学所見：眼瞼結膜と手掌が蒼白。 検査所見：腎機能低下、Caが高値。 単純XP： "raindrop skull" （下図）。  診断は？ a Amyloidosis b Systemic lupus erythematosus c Hodgkin’s lymphoma d Paget’s disease e Multiple myeloma 解答：MOREへ
またもや、malignant lymphomaの問題。
これぐらいだと、歯科の病理でも出されますか？  www.healthline.com/health/malignant-lymphoma から 107G21 悪性リンパ腫のリンパ節の所見として典型的なのはどれか。 ａ 圧痛 ｂ 自発痛 ｃ 弾性硬 ｄ 熱感 ｅ 癒着 類題： リンパ節腫脹の性状：111医G50 解答：MOREへ  まあ、常識的に解けるか。 109A7 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の予後因子でないのはどれか。 ａ 年齢 ｂ 病期 ｃ 血清CRP ｄ 節外病変数 ｅ パフォーマンスステイタス〈PS〉 解答：MOREへ
比較的、簡単でしょうか？
113A20 64歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。 3か月前から、左腹部の膨満感を自覚し、改善しないため受診した。 既往歴に特記すべきことはない。 胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。 呼吸音に異常を認めない。 右肋骨弓下に肝を3cm触知する。左肋骨弓下に脾を3cm触知する。浮腫を認めない。 血液所見：赤血球268万、Hb 7.9g/dL、Ht 26％、網赤血球1％、白血球7,300、血小板14万。 血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.2g/dL、 IgG 1,614mg/dL（基準960～1,960）、IgA 369mg/dL（基準110～410）、IgM 182mg/dL（基準65～350）、 総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST /AST：27U/L/26U/L、 LD 477U/L（基準176～353）、ALP 283U/L（基準115～359）、 BUN/Creat：18mg/dL/0.8mg/dL、尿酸6.9mg/dL。 骨髄組織のH-E染色標本（A）及び鍍銀染色標本（B）を別に示す。  A  B この患者の末梢血に認められないのはどれか。 ａ 骨髄球 ｂ 赤芽球 ｃ 骨髄芽球 ｄ 涙滴状赤血球 ｅ 赤血球連銭形成 解答：MOREへ
池江選手がleukemiaというのは、ショッキングなニュースでした。
まずは病気を克服して、再起を祈るばかりです。 ということで、今回はleukemia関係の頻出問題。 medu4 107I13から引用改編 107I13 汎血球減少症を呈する患者の骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 この患者にみられる染色体異常はどれか。  ａ t（8；14） ｂ t（8；21） ｃ t（9；22） ｄ t（15；17） ｅ inv（16） 解答：MOREへ
オピオイドローテーションについての問題。
歯科でも扱われるでしょうか？ 112C35 82歳の女性。 悪心と骨盤の痛みとを主訴に来院した。 2年前に骨病変を伴う多発性骨髄腫と診断された。 抗癌化学療法とビスホスホネート製剤の投与とを 受けていたが治療抵抗性となり、 3か月前に抗癌化学療法は中止した。 その後、多発性骨髄腫による骨盤の痛みが生じたため、 局所放射線照射を行ったが除痛効果は一時的であり、 モルヒネの内服を開始した。 当初、痛みは良好にコントロールされていたが、徐々にモルヒネの 効果が乏しくなったため、段階的に増量した。 数日前から痛みに加え、食欲不振と悪心が強くなり受診した。 血液検査で電解質に異常を認めない。 腹部エックス線写真でイレウス所見を認めない。 対応として適切なのはどれか。 ａ モルヒネを増量する。 ｂ 抗癌化学療法を再開する。 ｃ モルヒネをアスピリンに変更する。 ｄ ビスホスホネート製剤を増量する。 ｅ モルヒネを他のオピオイドに変更する。 解答：MOREへ
歯科では難しいレベルではあるが、
癖のある卒試では出るかもしれない。 https://medu4.com/112C16 から  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2297171 112C16 深部静脈血栓症の発症リスクとなるのはどれか。2つ選べ。 ａ アンチトロンビン欠乏症 ｂ 第XIII因子欠損症 ｃ フィブリノゲン欠乏症 ｄ プラスミノゲン活性化抑制因子1欠損症 ｅ プロテインS欠乏症 関連問題： プロテインC，Sなどに関する4題DVTのリスク因子：整形専門医血栓性静脈炎とDVT片側下肢の腫脹：108医H31, 32解答：MOREへ
ちと難しい？
https://medu4.com/112A16 から引用改編 112A16 50歳の女性。 全身の皮下出血と鼻出血とを主訴に来院した。 特に誘引なく右肩の紫斑が出現した。 その後大腿や下腿にも紫斑が出現し、 今朝から鼻出血が止まらないため受診した。 5年前に乳癌に対して手術と抗癌化学療法とを受けた。 血液所見：赤血球278万、Hb 8.8g/dL、Ht 25％、白血球700、血小板5.1万、 PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）、APTT 30.6秒（基準対照32.2）、 血漿フィブリノゲン74mg/dL（基準200〜400）、 血清FDP 110μg/mL（基準10以下）、 Dダイマー9.6μg/mL（基準1.0以下）。 骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。  この患者に対する治療薬として適切なのはどれか。 ａ 抗エストロゲン薬 ｂ 全トランス型レチノイン酸 ｃ トラネキサム酸 ｄ ドセタキセル ｅ へパリン 解答：MOREへ
May‐Giemsa染色標本と転座からの類推診断
https://medu4.com/110I49 から 110I49 41歳の男性。 職場の定期健康診断で白血球増多を指摘されたため来院した。 1年前の健診でも軽度の白血球増多を指摘されていた。 眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 頸部リンパ節と鎖骨上リンパ節とに腫大を認めない。 心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦で脾を左季肋下に10cm触知する。下腿に浮腫を認めない。 血液所見：赤血球466万、Hb 14.7g/dL、Ht 44％、網赤血球1.4％、 白血球51,600（骨髄芽球1.5％、骨髄球6％、後骨髄球9.5％、 桿状核好中球19.5％、分葉核好中球45.5％、好酸球3％、 好塩基球7.5％、単球2％、リンパ球6％）、血小板37万。 血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、AST 18IU/L、ALT 15IU/L、 LD 601IU/L（基準176〜353）。CRP 0.2mg/dL。 骨髄血塗抹May‐Giemsa染色標本（A）と骨髄血染色体分析（B）とを別に示す。 この患者で考えられる所見はどれか。  A  B ａ 尿酸低値 ｂ 高Ca血症 ｃ ビタミンB12低値 ｄ エリスロポエチン低値 ｅ 好中球アルカリフォスファターゼスコア低値 解答：MOREへ
医科の問題ですが、
歯科でも予想をつけて解けるはず。 https://medu4.com/108D16 から  https://www.slideshare.net/rajud521/myelodysplastic-syndrome 108D16 骨髄異形成症候群の予後の指標となるのはどれか。2つ選べ。 a 血清LD値 b 染色体異常 c 血球形態異常 d 骨髄芽球比率 e 網状赤血球数 解答：MOREへ
まずは、医系の問題でしょう。
110A33 69歳の女性。リンパ節腫大の精査のため来院した。 腹痛のため自宅近くの診療所を受診し、 腹腔内のリンパ節腫大を指摘され紹介されて受診した。 表在リンパ節は触知しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球430万、Hb 13.3g/dL、Ht 40％、 白血球5,200（好中球65％、好酸球2％、単球6％、リンパ球27％）、血小板21万。 血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.5g/dL、IgG 725mg/dL （基準960-1,960）、 IgA 145mg/dL （基準110-410）、IgM 121mg/dL （基準65-350）、 総ビリルビン0.5mg/dL、AST 20 IU/L、ALT 25 IU/L、LD 471 IU/L（基準176-353）、 ALP 133 IU/L（基準115-359）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、 尿酸8.0mg/dL、血糖105mg/dL。 免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL、可溶性IL-2受容体1,312 U/mL（基準122-496）、 HBs抗原陰性、HBs抗体陰性、HBc抗体陰性、HCV抗体陰性、HTLV-I抗体陰性。 全身造影CTでは、縦隔のリンパ節、傍大動脈リンパ節および腸間膜リンパ節の腫大を認めた。 病型診断のために行った腸間膜リンパ節の生検組織のH-E染色標本を下に示す。 生検組織からは染色体異常を認める。 骨髄生検ではリンパ系腫瘍細胞の浸潤がみられる。 染色体異常はどれか。  a t（8；14） b t（8；21） c t（9；22） d t（14；18） e t（15；17） 関連記事： Leukemiaにおける転座：108医D12leukemiaの組織診断：111医I42解答：MOREへ
これは、医師国試でもまだ出ていない組織像かもしれない。
歯科では、こういう血液像があるという程度の理解でもいいでしょう。 問題 下に特徴的な赤血球像を示す。 この血液像を呈する疾患はどれか。2つ選べ。 a 脾臓摘出後 b 鉄欠乏性貧血 c マラリア d 重度巨赤芽球性貧血 e 膵臓癌  類題： 血液標本の所見からの類推問題本問題は血液歯科カテゴリーに入れてあります。解答：MOREへ
医師国家試験過去問データベース から
MCVの計算：111医G59にて既出。再度の登場111G59 80歳の女性。半年前からの労作時息切れを主訴に来院した。 手術の既往はない。顔色は不良で眼瞼結膜は貧血様である。 血液所見：赤血球250万、Hb 6.9g/dL、Ht 33％、白血球4,300、血小板16万。 この患者で低下している可能性が高い血液検査項目はどれか。2つ選べ。 ａ LD ｂ ALP ｃ 網赤血球 ｄ ガストリン ｅ ビタミンB12 解答：MOREへ
医師国家試験過去問データベース から
111A60 64歳の女性。右肋骨痛を主訴に来院した。 1か月前から、右側の胸部に痛みを感じるようになり、改善しないため受診した。 既往歴に特記すべきことはない。 右第6肋骨と右鎖骨内側部とに圧痛を認める。 心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。 血液所見：赤血球278万、Hb 8.2g/dL、白血球3,800、血小板15万。 血液生化学所見：総蛋白11.2g/dL、アルブミン2.4g/dL、 IgG 5,428mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 19mg/dL（基準110〜410）、 IgM 11mg/dL（基準65〜350）、総ビリルビン0.5mg/dL、 AST 16U/L、ALT 18U/L、LD 185U/L（基準176〜353）、 ALP 395U/L（基準115〜359）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL、 尿酸7.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 105mEq/L。 胸部エックス線写真（A）と骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（B）とを別に示す。  Ａ  Ｂ この患者の検査所見として考えられるのはどれか。3つ選べ。 ａ 血清M蛋白 ｂ 血清Ca高値 ｃ 寒冷凝集反応陽性 ｄ 直接Coombs試験陽性 ｅ 血清β2-マイクログロブリン高値 解答：MOREへ
American Medical AssociationのUSMLE準備のための講座サイト
USMLE Step 2: Next step for patient with warfarin toxicity https://wire.ama-assn.org/education/usmle-step-2-next-step-patient-warfarin-toxicity からの引用 問題は日本語訳で、解答に英語を付記します。 問題
診察時、血圧170/60、心拍数 60/分、呼吸回数14/分、体温 37度。
USMLE Step 2&3 Q bank
https://www.medbullets.com/step2-3-heme/21681/anticoagulants からの出題 本例に関しては、 このskin lesionは何？でも扱いました。既出疾患です。 国内の医師国試では、まだ出題はないようです。 歯科では扱われない問題でしょうが、軽く押さえてください。 今回は日本語訳で。 選択肢は英語のまま。 問題 55歳女性。 数年前に大西洋便のフライトでDVTの既往歴がある 本患者が息切れと胸痛を主訴に来院。 CT検査で肺梗塞の診断。 慢性DVTの予防のため、ワーファリン投与が開始された。 3日後、下腿の激痛が出現、図Ａのような所見を呈した。  FIGURES: A 以下のいずれが本状態に関与したと考えられるか。 最もふさわしいものを選べ。 1. Heart valve vegetations 2. A methicillin-resistant S. aureus infection 3. A recurrent deep vein thrombosis 4. A genetic enzyme deficiency 5. A drug allergy 解答：MOREへ |
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