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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
応援よろしくお願いいたします。

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久しぶりのブログ更新です。

今回は、
AFのカテーテルアブレーション後の
抗凝固治療に関する問題


以前にも同じものを扱いましたが、再び。

解説を、やや詳しくしました。

18-HRT-5509-cabanaTrial-650x450.jpg
画像:
Ablation Vs. Medical Therapy for Atrial Fibrillation: Putting CABANA in Perspective
から


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115F47


53歳の男性。
心房細動に対するアブレーション治療を目的として入院した。
40歳時に僧帽弁狭窄症に対して機械弁置換術が行われ
ワルファリンが開始となった。
48歳時から高血圧症、糖尿病に対して薬物療法が行われている。
5か月前に突然動悸を自覚し、定期的に通院している
診療所で心房細動と診断された。
その後も月に数回、3~5日程度持続する動悸発作が出現した。
3か月前および1か月前の外来受診時の心電図でも
心房細動が確認されたため、カテーテルアブレーション目的
に紹介され入院となった。入院時は心房細動調律であった。
入院2日目に行ったカテーテルアブレーションで
洞調律に復帰し、入院6日目に退院となった。

退院後のワルファリン治療について正しいのはどれか。

a 継続して行う。
b アスピリンに変更する。
c 動悸出現時に頓服する。
d ビタミンK製剤と併用する。
e 直接経口抗凝固薬[direct oral anticoagulant〈DOAC〉]に変更する。


解答:MOREへ


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2021/12/26 10:40 循環器 TB(-) CM(0)
やや悩ましかった問題だが、正答率はよかったようです。

ablation.jpg

画像:Atrial fibrillation ablation;Mayo Clinic から



115F47

53歳の男性。
心房細動に対するアブレーション治療を目的として入院した。
40歳時に僧帽弁狭窄症に対して機械弁置換術
が行われワルファリンが開始となった。
48歳時から高血圧症、糖尿病に対して薬物療法が行われている。
5か月前に突然動悸を自覚し、定期的に通院している
診療所で心房細動と診断された。
その後も月に数回、3~5日程度持続する動悸発作が出現した。
3か月前および1か月前の外来受診時の心電図でも
心房細動が確認されたため、カテーテルアブレーション目的に
紹介され入院となった。入院時は心房細動調律であった。
入院2日目に行ったカテーテルアブレーションで
洞調律に復帰し、入院6日目に退院となった。

退院後のワルファリン治療について正しいのはどれか。

a 継続して行う。
b アスピリンに変更する。
c 動悸出現時に頓服する。
d ビタミンK製剤と併用する。
e 直接経口抗凝固薬[direct oral anticoagulant〈DOAC〉]に変更する。


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2021/04/24 20:25 循環器 TB(-) CM(0)
謹賀新年。
まずは、簡単な問題でしょうが、正答率は低かったようです。

出典:medu4:106G50 


106G50

62歳の女性。数日前からの息切れと全身倦怠感とを主訴に来院した。
心不全の治療のために専門外来に通っていたが、
症状が安定したので3か月前に自宅近くの診療所を紹介された。
同診療所を受診した際、新たに脂質異常症、変形性膝関節症および不眠症と診断され、
それぞれに対し3週前から薬物療法が開始されたという。
意識は清明。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧122/88mmHg。呼吸数16/分。
眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。頸静脈の怒張を認める。
心尖部でIII音を聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。
腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm触知する。脾を触知しない。
両側の下腿に圧痕性浮腫を認める。

この病態の原因になった内服薬として最も考えられるのはどれか。

a 利尿薬
b ベンゾジアゼピン系薬
c HMG-CoA還元酵素阻害薬
d アンジオテンシン変換酵素阻害薬
e 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉


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2020/01/03 23:59 循環器 TB(-) CM(0)


PRinc_rm_arteriogram_of_healthy_heart.jpg
www.webmd.com/heart-disease/ss/slideshow-visual-guide-to-heart-disease から


109D17
無痛性虚血性心疾患で正しいのはどれか。2つ選べ。

a 若年者に多い。
b 糖尿病の合併は少ない。
c 心筋梗塞後にも発生する。
d 有痛性より予後が良好である。
e 冠動脈バイパス術の適応基準は有痛性と同様である。


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2019/03/26 06:00 循環器 TB(-) CM(0)
最近の医師国試ではよく出る
優先順位の問題。
正答率はやや低め

113F48

70歳の女性。胸背部痛のため救急車で搬入された。
自宅で家事中に突然、胸背部痛を訴え、
その後意識が低下したため夫が救急車を要請した。
健診で血圧が高いと指摘されたことがある。
ADLは自立しており、発症前の状態はいつもと変わりなかった。
搬入時、意識レベルはJCS III-100。心拍数100/分、整。
上肢の血圧は 計測不能。下肢の血圧は70mmHg(触診)。
呼吸数30/分。SpO2計測不能。頸静脈の怒張を認める。
橈骨動脈は両側とも微弱にしか触知しないが、
両側頸動脈と両側大腿動脈は触知する。
胸部聴診でI音とII音が減弱している。呼吸音に異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に網状皮斑を認める。
最も優先される検査はどれか。

a 下肢静脈超音波検査
b 心エコー検査
c 胸椎MRI
d 頭部CT
e 胸部CT


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2019/02/17 00:01 循環器 TB(-) CM(0)
外来患者の急変対応の問題。

日経メディカルジャーナル 1日1問医師国試から

DSC013516.jpg 
http://www.kumamoto-med.jrc.or.jp/special/blog/nurse/967 から



108C22
68歳の男性。
狭心症の定期受診のため来院した。
待合室で冷汗と気分不快が出現し
横になったところを、
通りかかった研修医が発見した。
胸痛と呼吸困難はない。
半年前に経皮的冠動脈形成術
(ステント留置術)を受け、
抗血小板薬を内服している。
最近食欲がなく、7日前から大量の黒色軟便
に気付いていたという。
診察時、意識レベルはJCSI-1。
脈拍128/分(微弱)、整。血圧82/50mmHg。
呼吸数24/分。SpO2 94%(room air)。
顔面蒼白で多量の冷汗を認める。
眼瞼結膜は貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。

初期対応として適切でないのはどれか。

a 人を集める。
b 酸素投与を行う。
c 血液型を確認する。
d ベラパミルを静脈内投与する。
e 乳酸リンゲル液の点滴を開始する。



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2018/11/30 06:02 循環器 TB(-) CM(0)

Infective-Endocarditis-Duke-diagnostic-criteria.jpg 
https://steemkr.com/steemiteducation/@jiashin/little-facts-about-infective-endocarditis


109G24

感染性心内膜炎の疣贅を検出する感度が最も高いのはどれか。

a PET/CT
b 胸部単純CT
c 心筋シンチグラフィ
d 経胸壁心エコー検査
e 経食道心エコー検査


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2018/10/07 21:06 循環器 TB(-) CM(0)

wheeze.gif
http://respiratorytherapydriven.blogspot.com/2010/09/seriously-that-wheeze-is-not-asthma.html


111C15
聴診上wheezesのある患者の病態として
気管支喘息よりうっ血性心不全を疑わせる所見はどれか。

a IV音の出現
b 咳嗽の増加
c 頸静脈の虚脱
d 呼吸数の増加
e 起坐呼吸の出現



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2018/09/19 06:00 循環器 TB(-) CM(0)
chest-pain-901862.jpg

https://www.express.co.uk/life-style/health/901862/chest-pain-heart-attack から


108E36
胸痛の原因を推論する際の考え方として正しいのはどれか。2つ選べ。

a 吸気時に増強する胸痛は冠動脈疾患の可能性が高い
b 多量の冷汗を伴う胸痛は緊急性が高い
c 胸痛部位に圧痛を示す場合は冠動脈疾患の可能性が低い
d 夕方に胸痛を訴える場合は冠攣縮性狭心症の可能性が高い
e ニトログリセリン錠を舌下投与後1時間で胸痛が軽快しはじめる場合は労作性狭心症の可能性が高い


解答:MOREへ

 
2018/09/04 06:03 循環器 TB(-) CM(0)

2f0dca1fae45c4dab83e64f7f14309f6.jpg 
http://hospital.tokuyamaishikai.com/introduce/%E6%A4%9C%E4%BD%93%E6%A4%9C%E6%9F%BB-2/


108E17

心機能検査について正しいのはどれか。

A Holter心電図は胸部6誘導で行う
B 心エコー検査は明るい検査室で行う
C 心臓電気生理学的検査〈EPS〉は病室で行う
D 12誘導心電図の胸部誘導V1は胸骨右縁第2肋間に電極を付ける
E トレッドミル運動負荷心電図では負荷中も連続的に心電図をモニターする



解答;MOREへ


2018/08/25 06:00 循環器 TB(-) CM(0)
少し難しい不整脈?

https://medu4.com/111D21 から


111D21

47歳の男性。
意識障害のため救急車で搬入された。
以前から1か月に2回程度の5分ほど続く動悸を自覚しており、
2年前の健康診断でWPW症候群を指摘されていたが、
医療機関は受診していなかった。
本日20時ごろに突然意識を失って倒れたため、家族が救急車を要請した。
脈は微弱(頻脈)。意識レベルはJCS I-30(編注:誤植と思われる)。
心拍数172/分。血圧64/48mmHg。呼吸数28/分。
SpO2 92%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。
顔色は不良である。
2年前の心電図(A)と今回の心電図(B)とを別に示す。

111D-21A.jpg

A

111D-21B.jpg

B


次に行うべき処置はどれか。

a α遮断薬投与
b β遮断薬投与
c ジギタリス投与
d カテコラミン投与
e カルディオバージョン


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2018/08/22 06:12 循環器 TB(-) CM(0)
歯科でも出る範疇ではあるが、
モニターECGの情報がつくだろう。

https://medu4.com/112A59 から

feeling-chest-palpitations-important-things-to-know.png 
https://www.34-menopause-symptoms.com/irregular-heartbeat/articles/feeling-chest-palpitations-important-things-to-know.htm



112A59
60歳の男性。動悸を主訴に来院した。
以前から時々脈が欠けるのを自覚していたが、
症状が強くないので様子をみていた。
2日前に熱めの湯船につかったところ、
いつもとは違う持続する動悸を自覚した。
動悸は突然始まり、脈を確認すると
規則的ではなくバラバラに乱れて速く打つ感じだったという。
洗い場の座椅子で休んでいたところ、
約2分で症状は改善した。
めまいや冷汗、眼前暗黒感などの症状は伴わなかった。
このような症状は初めてで、その後繰り返すことはなかったが、
家族が心配したため受診した。
既往歴に特記すべきことはない。
体温36.6℃。脈拍68/分、整。
血圧142/88mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 % (room air)。
心音と呼吸音とに異常を認めない。

入浴時に生じた動悸の原因として最も可能性が高いのはどれか。

a 心室頻拍
b 心室細動
c 上室性期外収縮
d 発作性心房細動
e 発作性上室性頻拍


解答:MOREへ

2018/08/11 11:46 循環器 TB(-) CM(0)
https://medu4.com/111C30
https://medu4.com/111C31
から

Chest20pain.jpg 
https://www.tripleonecare.co.nz/first-aid-hints/medical/chest-pain


111C30, 31
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。

74歳の男性。胃癌の治療で入院中に胸痛の訴えがあったため当直医が呼ばれた。

現病歴:
3日前から消化器外科に入院し、昨日の午後に胃癌に対して幽門側胃切除術を受けていた。
本日の夕方に胸痛を自覚したため訪室した看護師に申し出た。

既往歴:
50歳時に糖尿病を指摘され内服治療中である。
2年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術(ステント留置術)を受けており、抗血小板薬を服用中である。

生活歴:喫煙は66歳まで20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。

家族歴:父親が糖尿病で脳梗塞のため死亡。

現 症:
意識は清明。
身長169cm、体重65kg。
体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧136/72mmHg。
呼吸数20/分。SpO2 94%(room air)。
眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
頸静脈の怒張を認めない。
心音と呼吸音とに異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。
四肢に軽度の冷汗を認める。

検査所見(発症前):
血液所見:赤血球418万、Hb 13.3g/dL、Ht 38%、白血球9,300、血小板21万、PT-INR 1.1(基準0.9〜1.1)。
血液生化学所見:総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 29U/L、ALT 19U/L、
LD 267U/L(基準176〜353)、ALP 283U/L(基準115〜359)、γ-GTP 51U/L(基準8〜50)、
アミラーゼ75U/L(基準37〜160)、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、
尿酸6.9mg/dL、血糖98mg/dL、HbA1c 6.5%(基準4.6〜6.2)、
Na 138mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.1mg/dL。

心電図でST-T変化を認め、虚血性心疾患を疑った。

111C30
まず確認すべきなのはどれか。

a 血清AST値
b 術前の心電図
c 切除標本の病理所見
d 上部消化管内視鏡所見
e 直近の冠動脈造影所見


111C31
検査の結果、急性冠症候群と診断した。
今後の対応として適切でないのはどれか。

a 酸素投与
b 硝酸薬投与
c 冠動脈造影
d 血栓溶解薬投与
e 心電図モニター装着


解答:MOREへ




2018/07/29 00:01 循環器 TB(-) CM(0)
歯科でも抜歯の有無などでも聞かれる分野ですね。

https://medu4.com/112D19 から

Valve-Replacement-Surgery.jpg 
http://newsbia.com/patients-guide-heart-valve-replacement-surgery/ から



112D19
72歳の女性。
動悸を主訴に来院した。
5年前に大動脈弁狭窄症に対して機械弁による大動脈弁置換術を受けており、
定期的に受診し、ワルファリンを内服している。
これまでの受診時の心電図検査では洞調律であったが、
来院時の心電図は心拍数104/分の心房細動であった。
意識は清明。脈拍96/分、不整。血圧120/76mmHg。
眼瞼結膜に貧血を認めない。頸部血管雑音を認めない。
呼吸音に異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。
血液所見:赤血球468万、Hb 13.7g/dL、白血球7,300、
血小板18万、PT-INR 2.3(基準0.9〜1.1)。

この患者への対応として適切なのはどれか。

a 止血薬の点滴静注を行う。
b へパリンの皮下注を追加する。
c 現在の抗凝固療法を継続する。
d ビタミンKの投与を直ちに行う。
e ワルファリン以外の経口抗凝固薬を追加する。


解答:MOREへ

2018/07/28 06:00 循環器 TB(-) CM(0)
循環器では最頻出分野でしょう。
間違えてはダメなところ。


109A31

78歳の男性。動悸を主訴に来院した。
3日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した。
動悸は突然始まり、脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが、
日常生活には影響しなかったので経過をみていた。
本日になっても続くため心配になって受診した。
特に易疲労感、呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない。
10年前から高血圧症で加療中。家族歴に特記すべきことはない。
意識は清明。身長168cm、体重62kg。
体温36.2℃。脈拍76/分、不整。血圧152/90mmHg。
呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。I
音の強さが変化する。呼吸音に異常を認めない。
血液所見:赤血球464万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球6,800、血小板21万。
血液生化学所見:総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、
AST 26 IU/L、ALT 18 IU/L、LD 178 IU/L(基準176~353)、
ALP 352 IU/L(基準115~359)、c-GTP 42 IU/L(基準8~50)、
尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、
Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L、
TSH 0.8nU/mL(基準0.4~4.0)、FT4 1.4ng/dL(基準0.8~1.8)。
胸部エックス線写真で心胸郭比48%、肺野に異常を認めない。
心電図を下に示す。


thumb_109A-31.jpg 

まず行うべき対応はどれか。

a 経過観察
b 抗凝固薬投与
c 抗不整脈薬の静脈内投与
d カテーテルアブレーション
e 電気ショック(カルディオバージョン)


解答:MORE へ


2018/07/16 12:48 循環器 TB(-) CM(0)
今回は医科限定の問題。
歯科国試レベルでは問われないでしょうから、
無視してくださって結構です。


https://medu4.com/109A16
 から


CHF.jpg 
http://centralgaheart.com/congestive-heart-failure-explained/ から



109A16
無症候、正常洞調律で、左室収縮不全を認める
慢性心不全患者に投与すべき薬物はどれか。2つ選べ。

a α遮断薬
b β遮断薬
c ジギタリス
d 心房性ナトリウム利尿ペプチド
e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬


解答:MORE へ

2018/07/05 23:00 循環器 TB(-) CM(0)

111B18
正常な成人男性の胸部MRIを下に示す。
図に示す部位と名称の組合せで誤っているのはどれか。

thumb_111B-18.jpg


a (1) ----- 左心室
b (2) ----- 肺動脈
c (3) ----- 下行大動脈
d (4) ----- 右心房
e (5) ----- 心室中隔



解答:MORE へ


2018/06/29 06:00 循環器 TB(-) CM(0)
111A13

左不全片麻痺で受診した62歳の男性で、症状の原因として
心臓または大血管の疾患を疑わせる病歴はどれか。
2つ選べ。

a 持続性の動悸
b 全身の筋肉痛
c 食事による症状の改善
d 数週間かけての緩徐な症状の出現
e 胸や背中あるいは首の突然の激烈な痛み


解答:MORE へ

2018/06/13 06:00 循環器 TB(-) CM(0)
歯科では、病態のみ理解しましょう。

https://medu4.com/110I43 から

110I43
52歳の女性。心雑音の精査のため来院した。
職場の健康診断で心雑音を指摘されたため受診した。
身長161cm、体重52kg。体温36.3℃。
脈拍64/分、整。血圧118/68mmHg。
体位によって変動する拡張期雑音を心尖部に聴取する。
心エコー図を下に示す。病変は可動性を認める。
この患者に起こり得る症状または病態として考えにくいのはどれか。


thumb_110I-43.jpg


a 発熱
b 失神
c 片麻痺
d 関節痛
e 肺塞栓


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2018/05/15 22:50 循環器 TB(-) CM(0)
110A27

64歳の女性。右腰痛を主訴に来院した。
2、3か月前から階段歩行時に動悸を自覚するようになった。
今朝、特に誘因なく突然に右腰痛を自覚し、持続するため受診した。
症状は体動で変化しない。
来院時、意識は清明。体温36.7℃。脈拍92/分、不整。
血圧138/84mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96%(room air)。
眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
心尖部を最強点とする拡張期ランブルを聴取する。
呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
右肋骨脊柱角に軽度の叩打痛を認める。
血液所見:赤血球413万、Hb 11.8g/dL、Ht 35%、白血球11,300、血小板21万、
PT-INR 1.0(基準0.9-1.1)。
血液生化学所見:総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.5g/dL、総ビリルビン0.4mg/dL、
AST 17 IU/L、ALT 23 IU/L、LD 855 IU/L (基準176-353)、ALP 170 IU/L (基準115-359)、
CK 42 IU/L(基準30-140)、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、
尿酸4.3mg/dL、血糖98mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L。
CRP 1.0mg/dL。

心電図(A)、胸部エックス線写真(B)及び腹部造影CT(C)を下に示す。

まず行うべき治療はどれか。

thumb_110A-27A.jpg
A


110A-27B.jpg
B


110A-27C.jpg
C


a 緊急開心術
b 抗凝固療法
c 電気的除細動
d ジゴキシン投与
e 冠動脈インターベンション


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2017/12/25 18:45 循環器 TB(-) CM(0)
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