様々な医療福祉関係の資格試験に挑むブログ
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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
応援よろしくお願いいたします。

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高齢者の腹痛の鑑別と処置に関する問題


111A31
82歳の女性。
腹痛と血便とを主訴に来院した。
以前から時々便秘になること以外に自覚症状はなかったが、
昨夜突然、左下腹部痛が出現し、直後に排便したところ血便であった。
腹痛は、排便後一時的に軽減したが今朝から増強し、悪心を伴うようになった。
その後も血便が続いたため受診した。
10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。
意識は清明。身長153cm、体重54kg。
体温37.2℃。脈拍88/分、整。血圧120/84mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %(room air)。
腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認めるが、Blumberg徴候と筋性防御とを認めない。
腸雑音は低下し、金属音を聴取しない。
血液所見:赤血球350万、Hb 11.0g/dL、Ht 43 %、白血球9,200、血小板38万。
血液生化学所見:尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP 5.0mg/dL。
立位と臥位の腹部エックス線写真(A、B)を下に示す。


thumb_111A-31A.jpg
A


thumb_111A-31B.jpg 
B

入院後の対応として適切なのはどれか。

a イレウス管による減圧術
b 開腹手術
c カテーテル塞栓術
d 大腸内視鏡による減圧術
e 保存的治療



解答:MORE へ



2018/06/15 06:00 消化器外科 TB(-) CM(0)
https://medu4.com/110I39 から

1132.jpg 
http://www5a.biglobe.ne.jp/yuyo/shinryou/shinryou59.html


110I39

消化管穿孔による汎発性腹膜炎手術の終了後、
手術室を退室する前に腹部エックス線撮影を行った。
確認すべきなのはどれか。3つ選べ。

a 胃管の位置
b 鏡面像の有無
c ドレーンの位置
d 腹腔内異物の有無
e 腸腰筋陰影異常の有無



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2018/05/14 21:35 消化器外科 TB(-) CM(0)
今日、入院患者さんでS状結腸捻転の症例を経験しました。
急激な腹痛を呈し、画像検査で上記疾患と診断されました。
記憶にとどめるべく、記事にしておきます。

問題

S状結腸捻転の画像検査で認められるサインはどれか。
すべて選べ。

a pedicle sign
b coffee bean sign
c humingbird sign
d colon cut-off sign
e whirl sign


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2018/04/20 23:09 消化器外科 TB(-) CM(0)
医師国家試験過去問データベース から引用改編


110G12

胆石症の疝痛発作で関連痛がみられる部位はどれか。

a 右肩甲部
b 左肩甲部
c 左季肋部
d 右下腹部
e 左下腹部


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2017/11/26 11:22 消化器外科 TB(-) CM(0)
医師国家試験過去問データベース から

108I75
65歳の男性。総胆管結石の加療目的で入院中である。
入院翌日に内視鏡的結石除去術を施行した。
終了3時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。
体温35.8℃。脈拍100/分、整。血圧84/56mmHg。
呼吸数20/分。SpO2 93%(room air)。
顔面は蒼白である。
腹部は平坦で、心窩部に圧痛と筋性防御とを認める。
血液所見:赤血球422万、Hb 14.3g/dL、Ht 43%、白血球10,100
(桿状核好中球7%、分葉核好中球66%、単球3%、リンパ球24%)、
血小板26万、PT 94%(基準80~120)。
血液生化学所見:総ビリルビン1.2mg/dL、AST 20IU/L、ALT 19IU/L、
LD 151IU/L(基準176~353)、ALP 246IU/L(基準115~359)、
γ-GTP 22IU/L(基準8~50)、アミラーゼ1,495IU/L(基準37~160)、
クレアチニン1.0mg/dL。CRP 0.1mg/dL。

腹部造影CTを次に示す。


thumb_108I-75.jpg


次に行うべき治療として適切なのはどれか。

a 血漿交換
b 大量輸液
c 緊急開腹手術
d 胆道ドレナージ
e 副腎皮質ステロイドのパルス療法

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2017/09/07 06:00 消化器外科 TB(-) CM(0)
胃切除後合併症についての問題。
歯科ではこの辺まで問われることはないとは思うが。

医師国家試験過去問データベース から


108I47
57歳の男性。動悸を主訴に来院した。
半年前に早期胃癌の診断で幽門側胃切除術を受けた。
術後、1回の食事量を少なくしてよくかんで食べるように心掛けていた。
徐々に体調も良くなり、3か月前から食欲も増して食事量も多くなってきた。
2か月前から時々、気分が悪くなり冷や汗が出て、胸がどきどきするようになった。
症状は食後2~3時間で出現し、30~40分ほど持続して消失する。
症状出現時に間食を摂ると症状は軽快する。
運動時の胸痛や食後の胸やけはないが、心配になり受診した。
既往歴は早期胃癌以外に特記すべきことはない。
脈拍72/分、整。血圧138/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。
最も考えられるのはどれか。

a 狭心症
b 悪性貧血
c 心房細動
d 逆流性食道炎
e ダンピング症候群



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2017/08/30 20:57 消化器外科 TB(-) CM(0)
CT画像における肝臓の区域の部位についての問題

医師国家試験過去問データベース から

108D5
108d5.jpg

108dg1.jpg


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2017/07/09 22:00 消化器外科 TB(-) CM(0)
最近は常識になった腹腔鏡手術。
普段のBSTでよく観察してくださいとのメッセージでしょうか?

医師国家試験過去問データベースから



108E29
108e21.jpg

108eg3.jpg


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2017/06/22 06:00 消化器外科 TB(-) CM(0)

胃切除後合併症で嘔吐が生じる理由

 とある医学生の雑記帳 (2015-05-24 配信)を改編
http://tsunepi.hatenablog.com/entry/2015/05/24/030000

胃を摘出した後に
ビルロート2法で再建を行うと輸入脚症候群
という合併症が起こる。

f:id:tsunepi:20150518213404p:plain

輸入脚とは十二指腸から胃に至る経路のこと。
胃から空腸への経路は輸出脚と呼ばれる。

参考図

81306024004500.jpg 
https://kotobank.jp/word/胃切除-761674

 

輸入脚は捻れているために、そこにファーター乳頭から分泌されている胆汁や膵液がたまり鬱帯してしまう。
通過障害でこれらが一向に流れないと内圧がどんどんと高まり、
一定以上の圧力になるとこれらの液体は胃の方へ逆流し、
胆汁と膵液を含んだ嘔吐を起こしてしまうのである。

これを防ぐために輸入脚と輸出脚を吻合するBraun吻合が行われることも多い。

f:id:tsunepi:20150518213714p:plain

岐阜県総合医療センターより引用



胃切除後症候群

胃切除後におきるダンピング症候群
輸入脚症候群(胆汁や膵液(すいえき)が輸入脚(=胃と空腸の吻合部から口側の空腸や十二指腸)の中にたまり、
内圧の上昇に伴って胆汁性嘔吐(おうと)をきたすもの)をはじめ
貧血、下痢、代謝障害その他の障を一括して胃切除後症候群という。

ダンピング症候群:食後20~30分以内に起こる早期症状と食後2~3時間で起こる後期症状がある。

早期症状は血管運動性症状(全身倦怠(けんたい)感、めまい、頻脈、発汗、動悸(どうき)、起立不能)と
腹部症状(腸蠕動亢進(ちょうぜんどうこうしん)、腹部の膨満感や不快感、腹痛、悪心(おしん)、嘔吐、下痢)がある。
軽症のものまで含めると胃切除患者の10~20%に発生する。
食事の回数を増やして1回の食事量を減らし、過度に甘いもの、冷たいもの、熱いものの
摂取を控えるなどの食事療法だけで消失するものが多い。
自律神経機能調整剤や抗セロトニン剤も有効である。

後期症状は食後の一過性の高血糖に続く低血糖のために起こる症状で、
急激な高血糖をきたさぬよう食事の摂取法を変えればみられなくなる。

症状出現時には、すみやかに糖類を摂取し、血糖を補えば症状は消失する。

貧血:
また胃切除後には鉄の吸収が障害され、鉄欠乏性貧血をきたしやすい。

さらに胃全摘後は、胃体部壁細胞から分泌されるキャッスルCastle内因子
(一定範囲の分子量をもつ糖タンパク)が欠乏
してビタミンB12がほとんど吸収されないため
加療せずにいると5年前後で巨赤芽球性貧血が出現する。

これら胃切除後の貧血は無胃性貧血とよばれ、鉄剤やビタミンB12の投与が有効である。

2015/11/27 19:03 消化器外科 TB(-) CM(0)
高位前方切除術と低位前方切除術の違い

とある医学生の雑記帳 (2015-09-17 配信)を改編
http://tsunepi.hatenablog.com/entry/2015/09/17/210000

直腸は部位によってRs,Ra,Rbに分けられている。


Rs:
岬角〜第2仙椎下縁までの範囲。
直腸S状部のこと。
腸間膜がある領域であるので厳密にはS状結腸に含まれるはずであるが、
日本では直腸の一部として扱われている。

Ra:
第二仙椎下縁〜腹膜反転部までの範囲(=上部直腸のこと)

Rb:
腹膜反転部〜恥骨直腸筋付着部上縁までの範囲(下部直腸のこと)

rectalcancer.png 

http://遠隔画像診断.jp/archives/15590



*なおRa,Rbのa,bはアルファベット順番ではなく
腹膜反転部よりもabove(上)なのかbelow(下)なのかという意味である。

どこの領域に癌の原発巣があるかで手術方式が変わってくるので重要。
直腸造影や内視鏡検査では第2ヒューストン弁が腹膜反転部の高さとほぼ一致するので、
病変部の位置を把握するのに有用である。

*ヒューストン弁とは直腸横ヒダのこと。



直腸がんの手術は原発巣の位置によって肛門の機能を温存できるかで決まる。

肛門に近い部位に原発巣があると腫瘍とともに
肛門括約筋を切除しなければならないので人工肛門を造設せねばならない。


■直腸がんの術式

直腸がんの手術では病変部位によって

腹会陰式直腸切断術
高位前方切除術
低位前方切除術

を使い分ける。



腹会陰式直腸切断術とは:

腹部と会陰部の両方から入って(故に腹会陰式)直腸とともに肛門括約筋も切除する術式。
人工肛門の造設が必要で患者のQOLを著しく損なうことから前方切除術が不可能な場合に適応となる。

proctology_160_1.jpg 
http://meddic.jp/Miles'_operation


補足

直腸切断術

・癌が肛門近く、下部腸管や肛門管に存在する場合。

・口側断端は人工肛門になる。

・3種類ある。

・腹会陰式直腸切断術(Miles手術):肛門側からの手術操作を加えて切断する。通常はこれ。
・腹仙骨式直腸切断術:仙骨方向から郭清を行なう。
・Hartmann手術:遺残直腸を閉鎖し、結腸口側を人工肛門とする術式。


前方切除術とは:

腹部のみから入って腫瘍を摘出する術式であり、
S状結腸の断端と肛門側の断端を吻合するので肛門括約筋は温存される。

高位前方切除術とは
直腸S状部癌(Rs)に適応となり、吻合線が腹膜反転部よりも上側に置かれるのに対して、

一方で
低位前方切除術は主に上部直腸がん(Ra)に対して適応となり、
吻合線は腹膜反転部よりも下側に置かれる。

d_110_121_gtthep.gif

まとめると


・高位前方切除術:RsやRaに適応。腹膜反転部より口側で吻合。肛門機能温存。

・低位前方切除術:RaやRbに適応。腹膜反転部より肛門側で吻合。肛門機能温存。


・腹会陰式直腸切断術:Rbに適応。腹膜反転部より肛門側で吻合。人工肛門必要。

2015/11/27 18:42 消化器外科 TB(-) CM(0)
内痔核と外痔核の違い

とある医学生の雑記帳 (2015-10-20 配信)を改編
http://tsunepi.hatenablog.com/entry/2015/10/20/030000


痔核の原因

痔核とは?

そもそも 直腸や肛門の静脈叢がうっ滞して出来た静脈瘤 である。

原因として以下のものが挙げられる。


1:門脈圧亢進症

肝硬変などで門脈圧が亢進すると、直腸静脈叢の血液は下腸間膜静脈に流入しづらくなり、
内腸骨静脈経由で心臓に還ろうとする。
それ故に直腸下部静脈叢、もしくは肛門静脈叢が膨れ上がり、痔核が形成される。

2:腹圧亢進

便秘や排便時などのように腹圧に力がかかる状態では静脈血が心臓に還りにくくなるため
にうっ滞して静脈叢が形成され、痔核となる。

3:妊娠

子宮が増大することにより直腸静脈や肛門静脈叢がうっ滞し、痔核となる。



内痔核と外痔核の違い

痔核は、

肛門管の歯状線 dentate line と呼ばれる場所よりも上にあるか下にあるかで
内痔核と外痔核に分けられる

歯状線は組織型が円柱上皮から重層扁平上皮に移行する部分のこと)。

Hemorroids.png 
http://sameerislam.com/hemorrhoids-dr-islams-tips/


それぞれの特徴をまとめると…

内痔核の特徴


・直腸静脈叢に由来する

・主な症状は出血と組織の脱出

3時、7時、11時方向に好発する(この方向は上直腸動脈終末部の方向と一致している)

・知覚神経が分布していないので痛みは通常伴わない(嵌頓した場合は痛みを生じる)

・治療は特に必要としない(ただし嵌頓した場合は痛みが発生するので結紮切除術を行う)



外痔核の特徴


・肛門静脈叢に由来する

・歯状線よりも肛門側に発生する

・慢性化したものは無痛性の皮膚の隆起となり、治療は必要としない。

・外痔核に血栓が形成されると急激な痛みを呈する
(この場合は硬化療法や結紮切除などの根治的な治療をする。)


2015/11/27 17:30 消化器外科 TB(-) CM(0)
EMRとESDの違い

とある医学生の雑記帳 (2015 2/8 配信)を改編
http://tsunepi.hatenablog.com/entry/2015/02/08/030000


EMR:endoscopic mucosal ressection

日本語で言うなら内視鏡的粘膜切除術。
手順としては病変が膨隆するように液体を病変の下に注入する。
そしてスネアで病変をの下側の粘膜を縛る。
つまり病変部が膨隆してなくても施行することができる。
ただ、スネアの直径は2〜3cmしかないのでそれ以上の病変を取ることはできない。
よって適応は2cm以下の病変となっている。

筋層を縛っていないことを確認して高周波で切離する。
その後内視鏡的に切除物を取り除く。

1405120770_chapter_03_f9.jpg 
http://www.gastrohep.com/images/image.asp?id=920



ESD:endoscopic submucosal dissection

日本語で言うなら内視鏡的粘膜切開剥離術。
内視鏡的に病変を観察し、病変の周囲をマーキングする。
次に粘膜下に液体を注入し、病変部位を膨らませる。
そして粘膜下層を剥離し、病変を摘出する。
EMRと異なり、周囲粘膜に切り込みをいれ、
粘膜下層の剥離操作を行うのでEMRに比べて切除範囲を自由に決めることができる。
EMRだと分割になってしまういそうな病変でESDが選択される。

esd.png 
http://endoscopyasia.com/digestive_resection.aspx


これまでの研究で

ESDはEMRに比べて治療成績は圧倒的に優れ、
安全性も変わらないことがわかっており、
基本的にはESDによる治療が望まれる。

しかしコストの観点からある程度の棲み分けがされており、

5mm以下の病変ではEMR
5mmを越える病変ではESD

を用いるというようである。

2015/11/27 16:01 消化器外科 TB(-) CM(0)
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