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様々な医療福祉関係の資格試験に挑むブログ
プロフィール

かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
応援よろしくお願いいたします。

ブログ使用時の注意点:
PCビューで見ると、答えが隠れています。
解答を見る場合は、”MORE”ボタンをクリックして下さい。
スマホですと、全てが表示されてしまうので演習目的の場合はPCビューがお勧めです。

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なんとなく正解しそうな問題。

https://medu4.com/112B24
 から

pregnancy bleed 
http://s3-us-west-1.amazonaws.com/howgetpregnant/NWRhZ-bleeding-in-early-pregnancy.html


112B24
妊娠初期の性器出血の原因として正しいのはどれか。

a 子宮破裂
b 前置胎盤
c 癒着胎盤
d 絨毛膜下血腫
e 常位胎盤早期剥離



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2018/09/02 11:46 産婦人科 TB(-) CM(0)

008-112-1.jpg
https://www.happy-note.com/doctor/008-112.html から




111H3
マタニティ・ブルーズについて正しいのはどれか。

a 症状は2か月以上続く。
b 産褥3〜10日頃に発症する。
c 大半は産後うつ病に移行する。
d 症状として幻聴が特徴的である。
e 我が国の発症率は欧米よりも高い。



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2018/08/29 21:35 産婦人科 TB(-) CM(0)
https://medu4.com/112A7 から


598034_01X.jpg 
http://thedrasyrafhafiz.blogspot.com/2016/01/obsgyn-case-amniotic-fluid-embolism.html#.W3VlbpcUldg


112A7
羊水塞栓症について正しいのはどれか。

a 破水前の時期に多い。
b 母体の予後は良好である。
c 母体の下腹部は板状硬となる。
d 播種性血管内凝固〈DIC〉を伴う。
e 妊娠高血圧症候群に合併しやすい。


関係問題:

血液関係 の問題 (NBDE part 1)




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2018/08/16 20:54 産婦人科 TB(-) CM(0)
https://medu4.com/112B7 から

cervical cancer# 
https://www.youtube.com/watch?v=ILAlHvEATc8 から



112B7
子宮頸癌罹患と最も関連が深いのはどれか。

a 飲酒
b 喫煙
c 睡眠
d 塩分摂取
e 身体活動


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2018/08/16 06:00 産婦人科 TB(-) CM(0)
https://medu4.com/112A15 から

161393.gif 
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=fetal-ultrasound-92-P09031


112A15
妊娠初期の超音波検査で診断できるのはどれか。3つ選べ。

a 稽留流産
b 異所性妊娠
c 胎児発育不全
d 胎児 21 trisomy
e 2絨毛膜2羊膜性双胎


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2018/08/11 12:49 産婦人科 TB(-) CM(0)
珍しく婦人科関係の問題up

正答率は5割切ったようです。



https://medu4.com/112A65 から

doctor_ramesh_1_1330918083.jpg 
https://www.sheryna.in/Successful-Treatment-Of-uterine-prolapse-without-surgery-Noida-142369


112A65
68歳の女性。4回経産婦。
外陰部の腫瘤感と歩行困難とを主訴に来院した。
5年前から夕方に膣入口部に径3cmの硬い腫瘤を
触れるようになり指で還納していた。
1年前から還納しにくくなり、歩行に支障をきたすようになった。
身長150cm、体重58kg。
体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧134/88mmHg。呼吸数18/分。
腹部は軽度膨満、軟で、腫瘤を触知しない。
腹部超音波検査で子宮体部に異常を認めないが、
子宮頸部は6cmに延長している。
いきみによって、子宮膣部は下降して膣外に達する。
血液生化学所見に異常を認めない。

対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

a 手術
b 放射線照射
c ペッサリー挿入
d 抗コリン薬投与
e 自己還納法指導



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2018/08/11 11:06 産婦人科 TB(-) CM(0)
STD関係の問題 2

 std.jpg
http://www.coolhealthyrecipes.com/read-carefully-these-are-the-hidden-symptoms-of-sexually-transmitted-diseases-std/


医師国家試験過去問データベース を元に作成。


1)106医I43

106i43.jpg 



2)101医F49

101f49.jpg 

 

3)108医I73

108i73.jpg 

108ig32.jpg





4)103医D42

103d42.jpg

103dg18.jpg 



5)107医I45

107i45.jpg

107ig8.jpg 


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2016/01/12 23:04 産婦人科 TB(-) CM(0)

問題を解いてみよう!(卵巣腫瘍)

臨床検査技師のサイト:知識の泉 から


ovarian-tumors-3-728.jpg 

http://www.slideshare.net/ImranaTanvir/ovarian-tumors-12878510

1)卵巣腫瘍で関連がある腫瘍名を答えなさい.
(     )─核縦溝、Cal-Exner body
(     )─砂粒小体
(     )―Schiller-Duval body 、PAS陽性物質
(     )─リンパ球と腫瘍細胞の二相性、two cell pattern
(     )―Call-Exner body
(     )─砂粒体
(     )─mirror ball pattern
(     )─未熟な神経上皮性細胞
(     )─印環細胞


2)卵巣腫瘍の特徴で正しいものに○をつけなさい.
( )  莢膜細胞腫の割面は白色髄様である.
( )  成熟嚢胞性奇形腫(類皮嚢胞腫)の発生は高齢者に多い.
( )  プレンナー(Brenner)腫瘍はエストロゲンを産生する.
( )  粘液性嚢胞性腺腫は多房性が多い.
( )  漿液性嚢胞性腺腫では腺細胞に線毛が観察されることが多い.
( )  卵巣胚細胞腫瘍は高齢者に多い.
( ) 卵黄嚢腫瘍は,AFP(α-fetoprotein)を産生する.
( ) 未熟奇形腫は,良性腫瘍に分類される.
( ) 子宮内膜症性嚢胞が癌化することはない.
( ) 境界悪性腫瘍は,転移を起こすことがある.
( ) 未分化胚細胞腫の細胞診では,two cell patternを認める.

3)卵巣腫瘍で関連がある組み合わせに○をつけなさい.
( ) プレンナー腫瘍─核縦溝
( ) 漿液性腺癌─砂粒小体
( ) 顆粒膜細胞腫-Schiller-Duval body
( ) 卵黄嚢腫瘍-Cal-Exner body
( ) 未分化胚細胞腫─小型リンパ球
( ) 漿液性腺癌-CA125
( ) 顆粒膜細胞腫-エストロゲン
( ) 卵黄嚢腫瘍-アルファフェトプロティン(AFP)
( ) 未分化胚細胞腫一
癌胎児性抗原(CEA)
( ) 粘液性腺癌-CA15-3→進行性乳癌
( ) 粘液性腺癌─Call-Exner body
( ) 類内膜腺癌─two cell pattern
( ) 漿液性腺癌─砂粒体
( ) 明細胞腺癌─mirror ball pattern
( ) 粘液性腺癌─砂粒体
( ) 顆粒膜細胞腫-コール・エクスナー小体(Call-Exner body)
( ) 明細胞腺癌-コーヒー豆様核
( ) 莢膜細胞腫-ホブネイル細胞
( ) 成熟嚢胞性奇形腫─栄養膜細胞(トロホブラスト)
( ) 未熟奇形腫─未熟な神経上皮性細胞
( ) 未分化胚細胞腫-ツー・セルパターン(two cell pattern)
( ) 漿液性腺癌-ミラーボールパターン(mirror ball pattern)
( ) クルーケンベルグ(Krukenberg)腫瘍─印環細胞
( ) 卵黄嚢腫瘍─PAS陽性物質

4)卵巣腫瘍のマーカーについて正しいのはどれか.
( ) 未分化胚細胞腫─CEA
( ) セルトリ間質腫瘍─アンドロゲン
( ) 卵黄嚢腫瘍─AFP(α-フェトプロティン)
( ) 顆粒膜細胞腫─エストロゲン
( ) 線維腫─CA19-9

5)境界悪性卵巣腫瘍に○をつけなさい。
( ) 莢膜細胞腫
( ) カルチノイド
( ) 顆粒膜細胞腫
( ) 未分化胚細胞腫
( ) 卵黄嚢腫瘍

6)卵巣表層上皮性・間質性悪性腫瘍について正しいものはどれか.
( ) 閉経期前後の婦人に好発する.
( ) 悪性卵巣腫瘍の約90%を占める.
( ) 腹水細胞診が陽性であればⅢ期である.
( ) 内膜症性嚢胞からの癌化が多くを占める.
( ) 血清CA125がマーカーになることが多い.

7)卵管癌について正しいのはどれか.
( ) 水様性帯下は特徴的な症状である.
( ) 治療の第一選択は放射線療法である.
( ) 組織型は扁平上皮癌が大部分を占める.
( ) 内膜細胞診で約40%が診断可能である.
( ) 細胞所見の特徴は小乳頭状の腺細胞集塊である.

8)ホルモン産生卵巣腫瘍に○をつけなさい.
( ) 顆粒膜細胞腫
( ) 莢膜細胞腫
( ) 成熟嚢胞性奇形腫
( ) 粘液性嚢胞腺腫
( ) セルトリ・問質細胞腫瘍

9)卵管癌について正しいものに○をつけなさい.
( )  閉経後に発症することが多い.
( )  腹腔内転移を起こしやすい.
( )  術前診断は困難である.
( )  最も多くみられる組織型は腺扁平上皮癌である.
( )  内膜細胞診では腫瘍性背景を伴うことが多い.
( )  卵管癌の組織型は漿液性腺癌が多い.

10) 卵巣チョコレート嚢胞の悪性化で,多い組織型に○をつけなさい.
( ) 移行上皮癌
( ) 漿液性腺癌
( ) 類内膜腺癌
( ) 明細胞腺癌
( ) 粘液性腺癌


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2015/12/18 17:32 産婦人科 TB(-) CM(0)
この卵巣腫瘍は? 109A-44


医師国家試験過去問データベース から



109a(44)



109ag21.jpg 


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2015/12/18 17:31 産婦人科 TB(-) CM(0)
 109医D-50:若い女性の不妊原因

医師国家試験過去問データベース から



109D50
34歳の女性。4年間の不妊を主訴に来院した。
月経周期は29日型、整。
19歳時に骨盤腹膜炎の診断で抗菌薬投与を受けた既往がある。
子宮卵管造影で両側の卵管水腫と診断し、腹腔鏡下手術を施行した。
手術時の肝周囲の写真を別に示す。
この所見の原因として考えられる病原体はどれか。


109dg24.jpg 

a アニサキス
b クラミジア
c リステリア
d トリコモナス
e バクテロイデス




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2015/12/18 17:31 産婦人科 TB(-) CM(0)

骨盤内炎症性疾患(PID)

救急医の挑戦 in 宮崎 
を転用 (2011-09-21 配信)
http://ameblo.jp/bfgkh628/entry-11024719919.html



ご存じのとおり婦人科疾患でありますが、近年、性行為感染症(STD)の増加に伴い救急外来でも高頻度で遭遇する疾患の一つです。救急外来で『腹痛』患者をみる場合、いつも消化管の問題とは限りませんね。

婦人科疾患、泌尿器科疾患、血管外科、上腹部では呼吸器、循環器疾患なども鑑別にいれてアプローチしていく必要があります。


PIDとは女性の上部生殖管(upper genital tract)の感染症、具体的には子宮内膜炎、子宮留膿腫、付属器炎(卵管炎、卵巣炎)、骨盤腹膜炎、卵管卵巣膿瘍などを含む疾患の総称であります。

本来無菌的な状態であるべき子宮内膜、卵管、付属器、腹腔内が連絡のある下部の子宮頸部、膣、外陰を汚染、感染した微生物により生じる感染症です。


t02200204_0300027811497324706.jpg

PIDのrisk factor:

若年 ②大勢の性パートナー ③喫煙 ④月経 と言われています。



IUDに関しては以前はPIDの大きな原因の一つと考えられていましたが、現在は挿入後1か月までがriskと考えられています。

しかしながら大半のPIDの患者は明らかなrisk factorがないとも言われて
ます。risk factorがなくても否定できません。



治療の目的

1)急性炎症の治療と 2)後遺症の予防


1) 急性期の合併症である卵管卵巣膿瘍、Fitz-Hugh-Curtis症候群(肝周囲炎)への進展を防ぐ。

PIDの約10%でみられる。肝周囲炎を起こすと右上腹部痛を訴える。

フィッツ・ヒュー・カーティス症候群とは 参照



その場合もPIDの症状や所見ないかしっかり確認することが大事。

淋菌やクラミジア卵管炎によって引き起こされる。トランスアミナーゼや腹部エコーで異常を呈さない。

診断には腹腔鏡が必要であるが臨床的に疑い、他疾患が除外されてクラミジアIgA抗体が陽性あれば臨床的に診断して治療をしていく。


2) PIDの後遺症として、不妊、子宮外妊娠、慢性骨盤痛がある。

いずれもPIDを繰り返すごとにリスクが増える。

例えば、PIDを繰り返すごとに不妊のリスクは倍増する(あるデータでは1回目で8%、3回繰り返すと40%)と言われている。



診断


最も多い症状は下腹部痛です。他には発熱、性交痛、不正出血、帯下の増加がある。

典型的な症状が揃うことは多くはなく、診断が困難なことがある。


PIDの多くは軽度で、わずかな、はっきりしない症状を呈することが多くPIDとして認識されないことが多い。PIDとして診断されたことがなく、卵管性不妊を生じている場合にslilent PIDやatypical PIDを生じていると考えられる。こうした患者さんでは腹痛や性器出血を認めても発熱を伴ってないとなかなか婦人科受診に結びつかずに見逃されることがある。


臨床診断の正診率は50~75%(腹腔鏡をゴールドスタンダードにした場合)にとどまる。PIDの診断や除外に十分な単一のhistorycal,physical,laboratory findingはないため、いくつか組み合わせて考慮してく必要がある。前述のように適切な治療がなされないと後遺症が残ってしまうため、「疑わしきは罰する」という姿勢で治療する必要がある。


ではどんな時に疑うのか。


性感染症のリスクのある女性 

月経から5日以内の発症

➂発症2.3日前に最終の性交歴あり

24時間以内に両側に拡大する下腹部痛

反跳痛は強いが筋性防御は弱い



こうした特徴を考慮します。

高齢者(閉経後の婦人)でも子宮頸管の閉鎖、狭搾、寝たきりなどの状態から『子宮留膿腫』を起こすこともあります。


また少なくとも以下の二つのうちどちらかを満たし、他の原因が除外されたらPIDとして治療を考える。


子宮/付属器の圧痛 もしくは

子宮頸部を動かした時の痛み(cervical motion pain)


 他に診断の補助となるものとしては、発熱(38℃以上)、子宮頸部・腟の膿性分泌物、腟の分泌物の鏡検で白血球が存在すること、ESRの上昇、CRPの上昇、淋菌またはクラミジア・トラコマティスの子宮頸部への感染の証明といったものがある。これらに画像診断などを加えて確定診断とする。



治療


 起因菌は通常複数で、淋菌、クラミジア・トラコマティス、嫌気性菌(バクテロイデスを含む)、腸内細菌が主なものである。これらをカバーするように抗菌薬を選択する。

原則として入院加療を奨める。特に、妊婦、外科的緊急症(虫垂炎など)が除外しきれていない場合、外来での内服治療が失敗した場合、内服ができない(重度の悪心、嘔吐)、全身状態不良(高熱、腹膜炎)、卵管卵巣膿瘍があるような場合は絶対的な入院適応である。やむを得ず外来治療を行う場合も必ず3日以内の再評価が必要である。


治療例: 必ず妊娠検査を行い、妊娠している場合は感染症内科コンサルトを考慮(抗菌薬の催奇形性のため)。


救急室での治療

・セフトリアキソン(ロセフィン)1g点滴静注+ミノサイクリン(ミノマイシン)100mg点滴静注し、翌日婦人科外来へ紹介
 

・セフトリアキソン(ロセフィン)1g点滴静注+ミノサイクリン(ミノマイシン)100mgを1日2回14日


セフトリアキソン(ロセフィン)1g点滴静注+アジスロマイシン(ジスロマック)1gを経口投与


・セフメタゾール(CMZ) 2g点滴 8時間毎 + ドキシサイクリン(ビブラマイシン®)100mg 1日2回内服

 

内服治療:

・レボフロキサシン(クラビット®)500mg 1日1回 + メトロニダゾール(フラジール®)500mg 1日2回内服




2015/12/17 23:26 産婦人科 TB(-) CM(0)
婦人科悪性腫瘍の放射線治療と化学療法


医学部生のブログ 2014/11/11 配信

http://mdhwyblog.blog.fc2.com/blog-entry-231.html 
から引用改編



子宮頸癌

放射線治療の特徴
手術に比べ、形態や機能を温存できる
化学療法に比べ、全身への影響が少ない
副作用に急性反応と晩発性反応がある

放射線治療が優先される条件
高齢者、高度肥満、ⅡB以降、全身麻酔・手術不能な重篤な合併症あり

外部照射・膣内照射


001d_02.gif 

http://www.nirs.go.jp/hospital/general/general_01d.shtml

外部照射→腫瘍縮小・出血のコントロール可→膣内照射

膣内照射

A点:外子宮口から子宮腔長軸に上2cmの高さを通る垂線上で、左右それぞれ2cmの点
   原発巣の治療量、膀胱・直腸の障害量の指標
B点:A 点の中間の高さで正中線より左右5cmの点
   骨盤壁への浸潤病巣、骨盤リンパ節に対する治療量の指標


32.gif 
http://mblg.tv/hungrystudy/entry/101/




放射線化学療法(CCRT)

放射線療法と化学療法の相乗効果
原発巣と微小遠隔病巣の同時治療
化学療法のみは、再発・遠隔転移のある症例に行う

放射線合併症
早期合併症:悪心・嘔吐、下痢、紅斑、骨髄抑制
晩期合併症:放射線直腸炎、小腸障害、放射線膀胱炎

術後照射
術後に残存病巣が疑われる場合に行う
合併症:膀胱炎、骨髄抑制、下痢、リンパ浮腫、イレウス
新照射法:IMRT


卵巣癌

放射線治療:一箇所のみの再発に対する局所治療、緩和治療の手段
化学療法:有効(予後は良くない)

化学療法

標準療法TC(パクリタキセル+カルボプラチン)療法

評価方法:RECIST規準(CR:消失 PR:30%減少 SD:PR/PDでない PD:増加)
副作用:パクリタキセル 末梢神経障害
     カルボプラチン 血小板減少
術前化学療法(NAC):初回手術で摘出困難な症例に対し選択肢となる


再発卵巣癌
卵巣癌は再発すると治らない(例外は単発の再発)
初回治療より6ヶ月未満:プラチナ抵抗性
初回治療より6ヶ月以上:プラチナ感受性


子宮体癌
放射線治療:一箇所のみの再発に対する局所治療、緩和治療の手段
化学療法:有効
標準療法:TC(パクリタキセル+カルボプラチン)療法となる

2015/12/17 22:57 産婦人科 TB(-) CM(0)
子宮内膜症 Endometriosis


sikyunaikashou” 
http://pink-pear.jp/ladysick/b02.html


医学部生のブログ (2014/11/10 配信)
http://mdhwyblog.blog.fc2.com/blog-entry-229.html から引用改編

子宮内膜症 

http://www.midori-funin.com/blog/2014/01/post-104.html


子宮内膜症は、子宮内膜あるいはそれと似た組織が子宮内腔以外の部位に発生し、
女性ホルモン(エストロゲン)の刺激を受けて増殖する疾患です。

子宮内膜症の大部分は骨盤内に発生し、その病変部は月経時に、子宮内膜と同じようにはがれて出血します。
卵巣内で増殖すると、毎月、卵巣にチョコレート状になった古い血液がたまって大きくふくれ、
いわゆるチョコレート嚢胞のうほうを形成します.

子宮内膜症は生殖年齢にある女性の10~15%に存在するといわれていますが、とくに最近増えています。
その理由としては、腹腔鏡検査が進み診断能力が向上して病気が見つかるようになっていること、
初婚年齢・初産年齢が上がっていること、出産回数の減少などが指摘されています。

http://medical.yahoo.co.jp/katei/030435000/?disid=030435000


病理組織

子宮内膜間質・腺の双方が見られる

診断

主訴:月経痛、慢性骨盤痛、不妊症、性交時痛
内診、画像診断(チョコレート嚢胞には有効)、CA125(特異的ではない 有名なのは卵巣癌)
子宮内膜症スコア:rAFSM分類


亜型

子宮腺筋症

病態:子宮筋層に子宮内膜腺・間質が迷入
主訴:月経困難症、過多月経
診断:内診で子宮のびまん性腫大、子宮筋層の肥大(エコー)
治療:境界不明瞭で手術困難

治療の目標
痛み、不妊症、腫瘍としてのチョコレート嚢胞がある


不妊
挙児希望あり→NSIAD+タイミング法→これで妊娠しなければ、腹腔鏡下病巣除去
挙児希望なし→NSAID→GnRHアゴニスト、ゲスターゲン、ダナゾール

妊娠率は市場カップルの1/10

腫瘍としてのチョコレート嚢胞
エコー:壁在結節(+)
類内膜癌、明細胞癌との関連
PET-CTでは診断できない


慢性骨盤痛

定義

月経とは関係しない、最低6ヶ月以上続く、臍部から下、生活に支障をきたす、治療を必要とする

病因

婦人科的:子宮内膜症、癒着、炎症、
消化器・泌尿器由来
筋肉・骨格・神経系由来
精神的問題

診断

理学的検査は重要
腹腔鏡は全員に勧めるべきではない←NSIAD、O.C.で効果が得られないとき
癒着剥離はよくなる確証はない


間質性膀胱炎

-1-638.jpg 
上記スライド 参照
下のサイト クリックを!

http://image.search.yahoo.co.jp/search?ei=UTF-8&fr=top_ga1_sa&p=%E9%96%93%E8%B3%AA%E6%80%A7%E8%86%80%E8%83%B1%E7%82%8E


症状:尿意切迫感、頻尿、骨盤痛、尿失禁

間質性膀胱炎は40歳以降の女性に多い病気で、膀胱内に尿が充満すると下腹部から陰部に痛みを生じます。
尿意(尿をしたくなる感じ)や残尿感(尿が残っている感じ)は1日に何度も繰り返し、時として我慢ならないほど強くなり、
仕事や睡眠に影響を及ぼすこともあります。
コーヒー、紅茶、アルコール、たばこなどの刺激物は症状を悪化させます。

原因;解明されていませんが、膀胱の粘膜の異常やアレルギーが関係しています。
初診時には、尿路感染症(膀胱炎など)や尿路結石にょうろけっせきなどを除外することが大切です。
確定診断は膀胱内に膀胱鏡を挿入し、粘膜を観察したり、粘膜組織を採取することで行います。

治療法:内服治療では、抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、抗コリン薬、鎮痛薬が使用されます。
また、膀胱を水圧で拡張することや、膀胱内に抗炎症・筋弛緩きんしかん作用のあるDMSO(ジメチル・スルフォキシド)、
粘膜修復作用のあるヘパリンなどを注入する方法が行われています。

http://medical.yahoo.co.jp/katei/column/190551C13/?disid=190551C13

治療
低用量ピル
GnRHアゴニスト
仙骨前神経叢離断術

2015/12/17 22:35 産婦人科 TB(-) CM(0)
更年期

menopause_img01.jpg 
http://rubina.jp/menopause/


医学部生のブログ (2014/11/14 配信)
http://mdhwyblog.blog.fc2.com/blog-entry-240.html
から引用改編

閉経
12ヶ月以上の無月経
日本人の中央値は50歳
40才未満の閉経は早発閉経(高ゴナドトロピン性無月経)
子宮摘出後の場合、エストラジオール20pg/mlかつFSH 40mlU/ml
閉経の前後5年を更年期と定義する

閉経に伴う変化
脂質異常症、虚血性心疾患、骨粗しょう症

卵巣の摘出影響
卵巣摘出→将来的な心疾患を増加させる 背景には脂質異常症の増加
閉経卵巣もホルモンを分泌している


更年期障害

定義
更年期に現れる多種多様の症状の中で、器質的変化に起因しない症状で日常生活に支障をきたす病態
不定愁訴(hot flashなど)が主訴
閉経後の4人に1人

症状:のぼせ、汗かき、いらいら、動悸

 picture_2_2.gif
http://www.tanakafukuko-clinic.jp/information/index.html


鑑別
甲状腺機能低下症
精神疾患

治療

ホルモン補充療法 HRT

子宮摘出後:エストロゲン
子宮未摘出:エストロゲン+プロゲスチン(単独だと子宮内膜症などのリスク↑、ただし乳癌のリスクは↑)

m07_img02.jpg 
http://www.sawada-ladies.com/horumon/


副作用
冠動脈性心疾患、浸潤乳癌、脳卒中、肺塞栓
→冠動脈疾患、脳卒中の治療・予防にHRTを用いてはならない(経口)

ただし、経皮製剤は心筋梗塞のリスクを低下させる

cure_3.jpg 
http://kirei.woman.excite.co.jp/t_beauty/menocare/vol3/

禁忌

肝障害(肝臓代謝なので)
乳癌既往
子宮体癌
冠動脈疾患


骨粗しょう症 osteoporosis

骨強度の低下により骨折のリスクが高くなる骨の障害
骨強度=骨密度70%+骨質30%
骨折の危険因子
既存骨折、ステロイド使用、骨折家族歴

診断

 脆弱性骨折既往あり:椎体骨折、大腿骨頚部骨折
               その他の脆弱骨折があり、骨密度がYAM80%未満
 脆弱性骨折既往なし:骨密度70%以下

DXA(2重エネルギーエックス線吸収測定)法
FRAX:骨折リスクを評価する計算ツール
骨代謝マーカーで薬物治療効果判定

治療
新しいものとしては、テリパラチド(PTH)
             デノスマブ(RNKL抗体)

2015/12/17 21:59 産婦人科 TB(-) CM(0)
良性腫瘍(子宮筋腫、良性卵巣腫瘍)

医学部生のブログ (2014/10/24 配信)
http://mdhwyblog.blog.fc2.com/blog-entry-171.html
から引用改編


子宮筋腫

子宮筋層を構成する平滑筋から発生する良性腫瘍
体部がほとんど
初経前にはみられない
性成熟期に増大→閉経後には縮小
婦人科腫瘍の中で最多

分類

有茎性筋腫
漿膜下筋腫
筋層内筋腫
粘膜下筋腫
頚部筋腫

201303_01.jpg 
http://www.tonbyo.org/contents/series/2013_03.html

 
症状

半数は無症状→偶然見つかる
月経過多、月経困難症、疼痛、不妊
圧迫症状 膀胱:妊尿 腸管:便秘 尿管:水腎症
下腹部腫瘤感

診断

問診

内診

ソノヒステログラフィ:子宮内を生食で充満させてエコー 低エコー

myoma.jpg 
http://www.internethospital.net/myoma.html


MRI:T1・T2で低信号 ⇔平滑筋腫、充実性卵巣腫瘍との鑑別重要

image7.jpg 
image8.jpg 
http://www.kiranaikinsyu.com/sindan.html


治療適応

筋腫に由来する症状がある
挙児希望があり不妊・不育の原因となる←ただし、予防的筋腫核出術は適応を慎重に判断
挙児希望があり妊娠に至るとトラブルになる
非典型的な所見があり悪性腫瘍の疑いがある
⇔点毛入れで症状なく挙児希望がない場合3-6ヶ月ごとの経過観察

治療方法

対症療法

根治療法:
子宮全摘

保存療法

 子宮核出:子宮鏡下筋腫摘出術
         低侵襲、月経随伴症候改善効果高いが、子宮穿孔のリスク

 子宮動脈塞栓症:カテーテルで子宮動脈に塞栓物質を注入
             被爆、感染、子宮壊死、卵巣機能不全の可能性

 MRIガイド下集束超音波:超音波で加熱・壊死させる

 GnRHアゴニスト療法(偽閉経療法):短期間しか使えない
                       過多月経による貧血を改善
                       筋腫の縮小→手術
                       閉経が近い人は閉経に逃げ込める

良性卵巣腫瘍

分類

表層上皮性・間質性腫瘍
性索間質性腫瘍
胚細胞腫瘍

それぞれに、良性、境界悪性、悪性腫瘍が存在→全部で9種類

転移性もある

類腫瘍性病変:真の腫瘍ではない(内膜症性嚢胞)

D651T060.jpg
http://www.inside.ngu.ac.jp/hp/hyper/disease/pictures/D651/D651T060.html



症状

無症状が多い
腫瘤の増大→腹部膨満感、下腹部痛・頻尿
急性腹症(茎捻転)
エストロゲン産出

表層上皮性・間質性腫瘍

漿液性嚢胞腺腫
 
  通常は単房性であるが、時に多房性のことがある。嚢腫壁は表面平滑であるが時に内腔へ乳頭状の増殖を示す場合があり、乳頭状嚢胞腺腫と呼ばれる。
乳頭状増殖を示す場合は境界悪性のもの・悪性のものとの鑑別が重要となる。
内容は黄色透明の水様液で、時に血性様のこともある。卵巣嚢腫の中で最も頻度の高い腫瘍である。
 単房性のものでは、その形態や内容が非腫瘍性病変と非常に良く似かよっているために、鑑別が難しい場合が多い。とはいえ非腫瘍性病変では手拳大以上の大きさになることはまれであるため、かなり大きくなったものであれば鑑別は容易となる。
 
粘液性嚢胞腺腫
 
  通常は多房性を示し、放置するとかなり巨大なものとなることが多い。嚢腫壁はやはり表面平滑で、内容は粘稠性の高い粘液様物質で、白色~黄色~褐色を示すことが多い。しばしば両側性に発生する。
多房性の一部が漿液性の場合もある。
 比較的まれなケースとして、自然破裂を起こすことで腹腔内に粘液が散乱し、粘液に混じって産婦された腫瘍細胞が原因となり腹腔内臓器に癒着や組織破壊を起こすことがあり、このような状態となった場合を腹膜偽粘液腫 pseudomyxoma peritonei と称する。
高齢者に多く、組織的に悪性像を認めないものの非常に予後は悪い

ov-cyst.gif
http://www.ladys-home.ne.jp/faqsite/ans-files/FAQ-L/FAQ-L3.html


性索間質性腫瘍
ホルモン産出性
莢膜細胞腫:エストロゲン産出性(高齢なのに膣からの分泌物)
線維腫:ホルモン産出性に乏しい
顆粒膜細胞腫:エストロゲン産出性

胚細胞腫瘍

成熟嚢胞性奇形腫
最も高頻度
  全卵巣腫瘍の18%を占め、若年層における卵巣嚢腫の中では最も多いものである

茎捻転を起こす→急性腹症
破裂を起こすと化学性腹膜炎→急性腹症
内部に皮膚組織、毛髪、脂肪、軟骨、骨などの奇形腫成分を含む
脂肪が証明されれば、成熟嚢胞性奇形腫

胎生期の内、中、外の3胚葉組織から形成される成熟組織がその構成成分であり、したがって各種臓器を模した内容が認められる。
そのうち、外胚葉に由来する毛髪、皮下脂肪、皮脂、皮膚組織などを中心に、
中胚葉由来である骨、軟骨、歯牙などを交えた形の腫瘍が最も多く見られ、
類皮嚢胞腫または皮様嚢腫(Dermoid cyst)デルモイドなどと呼ばれる。
約25%が両側性に発生

腫瘍マーカーのうち、CA19-9が高値を示すケースがしばしば認められ、診断する上で有用

  ただし、成熟嚢胞性奇形腫の悪性転化、未熟奇形腫に注意

dermoid.gif 

 http://www.ladys-home.ne.jp/faqsite/ans-files/FAQ-L/FAQ-L3.html

 
類腫瘍病変
真の腫瘍でない 機能性嚢胞がある
代表的なものは子宮内膜症性嚢胞←卵巣癌の母地になることも
基本的には経過観察→増大したり、充実性部分が出現すれば手術

p1_img01.gif 
http://www.jikei.ac.jp/hospital/sukoyaka/index_15.html


手術

 真の卵巣腫瘍:原則手術→組織学的確定診断を得る
 良性腫瘍:卵巣腫瘍摘出術、付属器摘除術(年齢、腫瘍大きさ、周囲との癒着などを考慮)
 妊孕性温存希望:卵巣腫瘍摘出術

2015/12/17 21:23 産婦人科 TB(-) CM(0)
 子宮頚部悪性腫瘍


医学部生のブログ (2014/10/17 配信)
http://mdhwyblog.blog.fc2.com/blog-entry-141.html
から引用改編


疫学

子宮頸癌の好発年齢:40歳台
近年若年者の発症↑
子宮体癌の好発年齢:40~60歳台(ピークは50歳台)

頸部癌と体癌の違い
子宮頸ガン子宮体ガン
部位子宮頸部(子宮の入り口)子宮体部(胎児が育つ場所)
主な発症年代30~40代(20~30代で急増)閉経後の50代以降
主な危険因子ヒト・パピローマウイルス(HPV※)感染ホルモンバランスの異常、肥満、未妊娠、糖尿病



病態

扁平上皮化生:腺上皮→扁平上皮(機械的刺激や炎症による)

異形成:化生上皮にHPVが感染し異型細胞へ
↓    HPV:二本鎖DNAウイルス 発がん性が高いのは16型と18型

上皮内癌(最近、腺癌も増えてきている)

klc_ct_sikyu_keigan_img3.png 
http://kiuchi-cl.com/ct_sikyu_keigan.html



診断

細胞疹

パパニコロウ染色

細胞診検査の最も基本的な染色です。
     湿固定により、重層扁平上皮細胞を黄色・赤色・緑色の三色に染め分け
 重積性のある細胞集塊の観察や核クロマチン構造の観察が容易であることが特徴。

byori12.jpg 
http://www10.showa-u.ac.jp/~rinshokensa/daigakubyouri.html

ベセスダシステム

検体の適正評価システム(保存状態や細胞の数)+病理評価



ベセスダシステム11 
ベセスダシステム2 

http://www.lcy.jp/column/2015/07/01/子宮頸部細胞診(子宮頸がん検診)の判定方法と/


病理評価

 扁平上皮癌

 NILM:異常なし
 LSIL:軽度異常(軽度異形成)
 HSIL:高度異常(高度異形成・上皮内癌)
 SCC:子宮癌疑い


JCI0628607_f2.jpg 

http://www.jci.org/articles/view/28607/figure/2



腺癌

 AGC:腺性の異常あり
 AIS:上皮内腺癌
 Adenocarcinoma:腺癌
 Other malig:その他悪性腫瘍

コルポスコピー疹(膣拡大鏡疹)
 上皮と間質の相互関係により決定される(上皮の厚さと間質の性質)

panchi.gif 
http://www2.plala.or.jp/oniwa-kokko/saibousin/kensa2.html

 ACF(異常所見)
  白色上皮:酢酸加工後(異型上皮)
  モザイク
  赤色斑
  異型血管域
  浸潤癌 (IC)

組織疹
 子宮頚部円錐切除術

この手術の目的は病変部を含めて子宮頸部を円錐状に切除することにより、診断を確定することと同時に、
どの程度の治療が必要であるのかを明らかにすることにあります。
子宮頸部レーザー円錐切除術後の病理検査の結果、病変の取り残しがなければ追加の治療は通常は不要です


circular_fig2.jpg 
http://www.obgy.med.keio.ac.jp/03clinical/gynecology/uterine-cancer/circular.html



その他
 直腸疹、MRI、CT、PET-CT

stage

shikyugan_p1.gif

http://mail.mc.pref.osaka.jp/kabetsu-shoukai/fujinka/kaisetsu/setsumei.htm


治療
 手術:単純子宮全摘、広汎子宮全摘(合併症は広汎子宮全的の場合尿意感じなくなる)
     リンパ節隔清(閉鎖リンパ節など) 
  
 放射線治療:手術と同様の成果 同時化学放射線療法になると成績上がる
         ⅡB~、高齢者、合併症がある人
         合併症
          早期:膀胱炎、下痢、皮膚障害、骨髄抑制
          晩期:放射線腸炎(下血)、子宮内潰瘍

2015/12/16 23:16 産婦人科 TB(-) CM(0)
卵巣がん

医学部生のブログ
 (2014/10/17配信)
http://mdhwyblog.blog.fc2.com/blog-entry-143.html
から引用改編


疫学

リスクファクター:不妊症、子宮内膜症、喫煙、子宮内避妊具

リスク下げるもの:ピル、妊娠、授乳、卵管結紮 ←排卵抑えるとリスク↓

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http://www.cureovariancyst.link/2015/08/20/ovarian-cancer-risks-2/


症状

膣を通じて外界と交通している子宮と異なり、卵巣は骨盤内に存在しているため症状が出るのが遅く、
自覚症状が出たときは進行した状態であることが少なくありません
。 サイレント キラー

よくみられる症状はお腹が張る、腹痛、胃腸障害、尿が近い(頻尿)、体重減少、などですが、
これらは他の病気でもみられるもので、卵巣がんに特異的なものではありません。

卵巣にがんが発生するとその刺激で卵巣の間質でホルモンが作られるようになることがあり、
その場合は不正性器出血がみられることがあります。


診断

画像診断:エコー、MRI

0001.jpg 
http://health.goo.ne.jp/column/cancer/c001/0013.html


ransoshuyo3.jpg 
MRI:矢印の如く不整な部分があると、悪性の可能性
http://www.oumi-kusatsu-hp.jp/jushin/shinryo/fujinka/ransoshuyo/ransoshuyo5.html


子宮マーカー:

皮性腫瘍ではCA125、CEA,CA19-9、CA72-4、STN、TPA、IAP
胚細胞性腫瘍ではAFP、LDH、hCG


病期:

patient-gynecology-malignant-figure8.jpg 
http://image.search.yahoo.co.jp/search?p=%E5%8D%B5%E5%B7%A3%E3%81%8C%E3%82%93%E3%80%80%E7%97%85%E6%9C%9F&aq=-1&oq=&ei=UTF-8


分類:表層上皮・間質由来
     漿液性腺癌
     粘液性腺癌
     類内膜腺腺癌
     明細胞腺癌
    胚細胞由来
    性索由来

c2011060610362454_2[1] 
http://hongkongryuhoujyoka.com/chiryou/ransogan2.html

漿液性腺癌
前卵巣癌の40%を閉める
CA125が高値となる
腹水貯留

病理組織:http://pathology.or.jp/corepictures2010/15/c06/01.html


粘液性腺癌
腸型と内頚部型に大別
多房性の嚢胞性腫瘤
CA19-9が重要

病理組織像:http://pathology.or.jp/corepictures2010/15/c07/01.html


類内膜腫瘍・明細胞性腫瘍
子宮内膜症を伴うことが多い

病理:http://pathology.or.jp/corepictures2010/15/c08/01.html


治療

再発することが多い
化学療法:カルボプラチン+パクリタキセル
手術:残存病変ゼロにする 多臓器に浸潤してもできるだけ取る

再発卵巣癌
予後不良だが、化学療法



04.jpg 
http://www.camedata.jp/info/13/

2015/12/16 22:22 産婦人科 TB(-) CM(0)
産科学 定期試験 対策

ObGyn_Baby_In_Utero_Jintus.jpg 
http://jintus.blogspot.jp/2014/08/obstetrics-and-gynecology-review.html

小児科 MCQ


に続き某大学の卒試復元問題から
http://tanakyu.fc2web.com/6study/kakomon/4f/4_juta_15s.htm

かなり、難しそうです。

<産科>

1.通常の妊娠検診で行わない項目をひとつ選べ。

a.子宮底長の計測  b.体重測定  c.血圧の測定  d.検尿  e.血糖値の測定

[解答]e

[解説]一般の妊婦検診では体重測定、血圧測定、尿蛋白および尿糖検査、腹囲および子宮庭長の測定は必須検査事項である。

 

 

2.妊娠に伴う母体の生理的変化に関して正しいものをひとつ選べ。

a.妊娠中期に血圧が上昇することが多い。 b.妊娠中期に心胸郭比(CTR)が低下することが多い。

c.妊娠初期に拡張期雑音を聴取することが多い。

d.妊娠中期に血中酸素分圧が低下することが多い。

e.妊娠後期に血中二酸化炭素分圧が低下することが多い。

[解答]e

[解説]a.妊娠中期には血圧はわずかに低下する事が多い。  b.CTRは増加する事が多い。

c.収縮期雑音を聴取する事が多い。  e.過換気傾向となるので血中二酸化炭素分圧は低下する事が多い。

 

 

3.正しいものをひとつ選べ。

a.プロゲステロンは妊娠中を通じて主に妊娠黄体から分泌される。

b.ヒト絨毛性ゴナドトロピンは妊娠初期に急増し中期以降は低値となる。

c.ヒト胎盤性ラクトーゲンは妊娠の進行とともに低下する。

d.エストリオールは母体副腎で産生され胎児に移行する。

e.プロゲステロンの下垂体刺激で妊娠中のプロラクチンが増加する。

[解答]b

[解説]a.妊娠黄体がプロゲステロンの主要産生源として働くのは妊娠67週頃までで、以後は絨毛が主要産生源となる。

c.ヒト胎盤性ラクトゲンの母体血中濃度は妊娠週数が進むに従って増加する。

d.母体尿中エストリオールは胎児副腎で生合成されたデヒドロエピアンドロステロンサルフェイト(DHEA-S)がタイ時間像で16α-OH-DHEA-Sとなり、これが胎盤でエストリオールに転換され母体に移行した後、母体肝臓で抱合化され腎臓から尿中に排泄される。

e.プロゲステロンはプロラクチンの作用を抑制する。

 

 

4.20歳の大学生。初経は10歳。12歳頃より月経は整順であったという。平成159月1日から6日間の月経があった。10月1日から月経より少ない性器出血が2日間あった。1015日に少量の性器出血と下腹部痛を訴えて来院した。内診で子宮体部はやや増大し柔らかく、右付属器領域とダグラス窩に圧痛を認めた。尿中hCG1000単位陽性であった。正しいものをひとつ選べ。

a.最初に子宮外妊娠の診断を目的に腹腔鏡検査を行う。

b.ダグラス窩穿刺の前に経膣超音波断層法が有用である。

c.頚管妊娠を除外診断するために子宮鏡検査が必要である。

d.卵管流産の可能性もあるので卵管鏡が有用である。

e.卵巣妊娠の可能性もあるので骨盤MRI検査が必要である。

[解答]b


5.28歳の経産婦。最終月経は平成15612日から5日間。平成1588日に当科を受診し、妊娠81日と診断した。本日(平成151211日)、午前6時から1時間に6回の有痛性子宮収縮を自覚し、午前8時に来院した。来院時、子宮収縮は5分毎で、胎動は良好である。内診所見は,外子宮口開大度2cm、展退度60%、先進部は児頭小泉門で下降度sp-2、子宮口位置は中央、硬度中等度であった。胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線は140bpmreactive patternで、子宮収縮の頻度は8回/60分、持続時間は40秒であった。次の処置のうち正しいものをひとつ選べ。

.酸素投与 b.β2刺激剤の点滴静注 c.オキシトシンの点滴静注 d.帝王切開術 e.経過観察

[解答]b

[解説]本症例は切迫早産であり、治療を行う必要がある。β2刺激薬投与、頸管縫縮術など。

a.胎児心拍数基線はreactive patternで、胎児は低酸素状態になっていない。

b .β2刺激薬は子宮収縮抑制作用がある。  c .オキシトシンは子宮収縮誘発作用がある。

 

6.次の文を読み、1)と2)の問に答えよ。 23歳の初産婦。既往歴・家族歴に特記すべきことはない。妊娠8週より近医にて妊婦検診を受けていた。妊娠28週より浮腫と蛋白尿が出現し、塩分制限の指導を受けていた。妊娠32週5日、午前1時より頭痛および右上腹部痛が出現し軽快しないため、同日午前9時に当科を紹介され受診した。来院時所見は、身長156cm、体重62kg、呼吸数18/分、子宮底長24cm、腹囲82cm、血圧186120mmHg、蛋白尿(3+)、全身に浮腫を認めた。理学的所見では右季肋部の圧痛および深部腱反射の亢進を認めた。膣鏡診で羊水流出は認めなかった。内診所見は、外子宮口開大度1cm、展退度40%、先進部は児頭小泉門で下降度sp-2、子宮口位置は後方、硬度中等度であった。胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線は140bpmreactive patternで、子宮収縮の頻度は4回/60分、持続時間は20秒であった。一般末梢血検査では、白血球数6300/μl、ヘモグロビン値13.6gdl、ヘマトクリット値40%、血小板数9.8×10/μl、血液生化学検査では、総蛋白5.9gdl、アルブミン3.3gdlBUN13mg/μlクレアチニン0.7mgdl、総ビリルビン値0.8mgdlAST125IU/lALT40IU/lLDH563IU/ldであった。

6−1)まず行うべき処置として正しいものをひとつ選べ。

a.アンギオテンシン変換酵素阻害剤の投与    b.フェノバルビタールの投与

c.利尿剤の投与  d.解熱鎮痛消炎剤の投与  e.硫酸マグネシウムの投与

6−2)この症例の合併症として最も疑う疾患をひとつ選べ。

a.血小板減少性紫斑病 b.急性肝炎 c.常位胎盤早期剥離 d.HELLP症候群 e.子癇

[解答]1)d 2)d

[解説]妊娠28週より浮腫と蛋白尿が出現しており、来院時に高血圧、全身浮腫、蛋白尿3+がある事からこの患者は重症型の妊娠中毒症である。1)妊娠中毒症に対しては血圧の改善(降圧薬)、抗凝固療法、血小板凝集抑制を病状に応じて適せん行う。子癇に対しては抗痙攣剤を使用する。本問では妊婦への投与禁忌薬剤を確認しておかねばならない。ACE blocker、フェノバルビタール、利尿剤は禁忌である。硫酸マグネシウムは鎮痙剤として使用するが、本症では痙攣発作は起こっておらず、使用するにはいたらない。解熱鎮痛消炎剤は血小板凝集抑制を目的として使用する。2)HELLP症候群は妊娠中毒症に溶血(Hemolysis)、肝酵素の上昇(Elevated Liver enzymes)、血小板減少(Low Platelet count)を示す症候群で、本症例で右上腹部痛、肝酵素の上昇(ASTLDH)、血小板減少がみられ、疑いやすい。参考:New産婦

 

7.25才、G1P0の妊婦。分娩予定日は平成15210日である。本日(1211日)、午前5時00分に腹痛と少量の性器出血を自覚し、午前8時に来院した。来院時、子宮収縮は持続性で、内診所見は外子宮口開大度3cm、展退度60%、先進部は児頭で位置sp-2、小泉門を2時の方向に触知し、胎胞および赤色持続性の出血を認める。胎児心拍数は90bpm。超音波断層法で胎盤の厚さは8cm。検査所見として考えにくいものをひとつ選べ。

a.赤枕値の亢進 b.血小板数の減少 c.APTTの延長 d.FDPの上昇 e.凝固時間の延長

 

8.糖尿病合併妊娠について正しいものをひとつ選べ。

a.日本では1型より2型糖尿病の合併妊娠が多い  b.妊娠中は経口糖尿病薬を使用する

c.インスリンの需要量は妊娠期間を通じて一定である

d.糖尿病合併妊娠において形態異常児の発症頻度は一般頻度とは差異はない。

e.1型(インスリン依存型)糖尿病では巨大児出生の頻度が高い

[解答]a,d

[解説]b.妊娠中は食事療法とインスリン療法を行う。 c.インスリンの使用量は随時変化する。

 

9.次の文を読み、1)と2)の問いに答えよ。

26歳、初産婦。既往歴・家族歴:特記事項なし

現病歴:平成1536日から7日間を最終月経として妊娠成立し、平成15年5月8日に当科を受診し、妊娠90日と診断した。以後、当科で妊婦検診を受けており、妊娠経過は順調で、胎児の発育も良好であった。本日(平成151211日)、午前6時頃より痛みを伴う10分毎の子宮収縮が出現し、午前8時に当科に入院となった。入院時、身長158cm、体重61kg、血圧12068mmHg、体温36.2℃、子宮底長32cmであった。膣鏡診で、羊水の流出はなく、血性粘液調の分泌物を認めた。内診所見は、子宮口開大2cm、展退度70%、児頭の位置-1、子宮口の位置 中、硬さ 軟であった。胎児心拍数陣痛図では心拍数基線140bpm一過性頻脈を認め、一過性徐脈は認めなかった。子宮収縮は4分毎に認めた。陣痛発来と診断し、胎児心拍数陣痛図をモニターしながら分娩経過を観察した。

9−1)入院時の内診所見におけるビショップスコア−は何点か

a.5点   b.6点   c.7点   d.8点   e.9

本日13時の内診所見は子宮口開大7cm、展退度81%、児頭の位置+1、子宮口の位置 中、硬さ 軟であった。また、先進部の小泉門を1時方向に触知した。陣痛周期は7分で、陣痛の持続時間は60秒であった。

9−2)この時の診断として正しいものをひとつ選べ。

a.正常分娩経過 b.回旋異常 c.原発性微弱陣痛 d.続発性開大停止e.頸管塾化不全

9-1)[解答]d

[解説]ビショップスコアーとは頸管成熟度を点数化したものである。

子宮口開大度2cm → 1点    展退度 → 2      児頭の位置-1 → 2

子宮口の位置 中央 → 1    子宮口の硬さ 軟 → 2

9-2)[解答]a

 

10.次の組み合わせで正しいものをひとつ選べ。

a.TORCH症候群 − asymmetrical IUGR  b.胎盤機能不全 − symmetrical IUGR

c.染色体異常 − asymmetrical IUGR  d.母体糖尿病 − symmetrical IUGR

e.妊娠中毒症 − symmetrical IUGR

[解答]d or

[解説]IUGRは、従来より体型上の特徴から2つの型に分類されて論じられてきた。すなわち、身長や頭部のサイズも小さく、全体としてバランスのとれたsymmetrical IUGRと頭部の大きさの割に体重の少ない痩せ型のasymmetrical IUGRである。染色体異常など胎児自身の内的因子が発症要因である場合、頭部も含め全体に身体の小さいsymmetrical typeとなることが多い。一方、妊娠中毒症や胎盤機能低下など外的環境因子による胎児栄養障害の場合、脂肪の蓄積の少ない痩せたasymmetrical typeになることが多い。

以上のことから、先天性感染症であるTORCH症候群と染色体異常はsymmetrical、胎盤機能不全、母体糖尿病、妊娠中毒症はasymmetricalとなる。そうなると答えがなくなってしまうが、重症の妊娠中毒症や重篤な母体合併症などでは、妊娠早期より胎児環境が悪化し胎児の発育遅延が生じ、栄養障害型であってもsymmetrical IUGRの体型を呈する。となると答えはdかeとなる。ちなみに、2000年の卒試の解答では母体糖尿病を重篤な母体合併症として選択していた。(NEW p208209)

 

11.子宮近の収縮について正しいものをひとつ選べ。

a.ヒト子宮筋は内側の輪状筋を外側の縦走筋に分類される。

b.妊娠10週では子宮筋のオキシトシン感受性は亢進する。

c.プロゲステロンは子宮筋の収縮を引き起こす。 d.マグネシウム製剤は子宮筋の収縮を抑制する。

e.プロスタグランディンは子宮筋の収縮に関与しない。

[解答]d

[解説]a.×子宮筋層は平滑筋層から成り、筋線維の走行形式により外縦層、中輪層、内縦層の三層に分けられる。(NEW p5

.×妊娠10週ではなく妊娠末期とくに第10月になると、子宮筋細胞のオキシトシンやプロスタグランディンへの感受性が増加する。(NEW p254)

.×プロゲステロンは分娩前に消退し、子宮筋の収縮を引き起こすものではない。

.○硫酸マグネシウムには子宮収縮抑制作用がある。これはMg2+ が神経末端でのアセチコリン放出を抑制する結果、筋の弛緩が得られるものと考えられている。(NEW p344)

.×プロスタグランディンとオキシトシンが子宮収縮を促進する。

 

12.図1は、妊娠32週の胎児上腹部の超音波横断像である。考えられる疾患をひとつ選べ。

 

a.食道閉鎖症  b.水腎症  c.臍帯ヘルニア

d.十ニ指腸閉鎖  e.髄膜瘤

[解答]d

[解説]図1の超音波断層像にてdouble bubble signが認められるので、十二指腸閉鎖である。

 

13.羊水過多の原因となりにくいものをひとつ選べ。

a.双胎間輸血症候群  b.食道閉鎖症  c.胎児水腫  d.胎盤損傷  e.潜在性二分脊椎

[解答]e

[解説]羊水過多は何らかの原因で羊水の産生が増加するか、喪失が減少することにより生じる。

a.受血側の循環血液量が増加すると、多尿となり羊水過多になる。(NEW p192)

b.羊水吸収障害のため羊水過多となる。(NEW p198)

c.原因は不明だが羊水過多となる。(NEW p198)

d.胎盤が損傷し、羊水循環に障害がおこると羊水過多となる。

e.二分脊椎は開放性の場合、脳脊髄液が漏出し羊水過多になるが、潜在性ではなりにくい。

 

14.頸管開大度曲線(Friedman)について正しいものをひとつ選べ。

a.緩徐期(latent phase)は主として展退度が進行する。

b.開大度7〜8cmで活動期(active phase)に入る。  c.活動期は麻酔で遷延する。

d.開大度10cmで児頭は固定する。

e.急昇期(maximum slope)には初産婦で2cm/時間以上開大する。

[解答]e

[解説]a.×初産婦は展退後に子宮口が開大し、経産婦では子宮口開大が展退に先行する。展退は緩徐期(latent phase)に進行するとは決まっていない。(Compass p320)

.×初産婦では子宮口開大2.5cmから活動期に入る。(NEW p255)

.×活動期(active phase)でなく緩徐期(latent phase)が外部からの機械的な刺激や薬剤投与の影響を受けやすい。(NEW p255)

.×固定の時期は初産婦では第10月初めに、経産婦では陣痛発来時に起こる。

.Friedman曲線から急速開大期は初産婦で2.5cm/h、経産婦で3cm/h、開大している。

 

15.2は、妊娠380日で陣痛発来し、入院となった初産婦のパルトグラムである。先進部は児頭で分娩経過中に破水は認められていない。正しい記述をひとつ選べ。

a.緩徐期(latent phase)から、既に分娩進行に異常が認められている。

b.児頭は固定しているので、児頭骨盤不均衡は否定してよい。

c.開大度の進行に比べて、展退度の進行が不良である。

d.活動期(active phase)での分娩停止と判断される。

e.遷延分娩の状態であり、帝王切開すべきである。

[解答]d

[解説]初産婦で展退、開大が進行しても、先進部がSp-2から下降しておらず、CPD(児頭骨盤不均衡)が疑われる。11時には展退と開大も進行が止まり、active phaseでの分娩停止と考えられる。CPDが疑われる場合は、超音波検査による児頭大横径計測とⅩ線骨盤計測を施行して、CPDと確定診断されたら、帝王切開を行う。それ以外は帝王切開の準備をして陣痛誘発法により経膣分娩を試みる(試験分娩)。(NEW p265-266)また、Sp+1+2の時にCPDは否定できる。(Compass p389)

 

16.13才、G2P0の妊婦。妊娠39週に3分毎の陣痛を訴えて来院した。内診で外子宮口は全開大。諸検査の結果、産科医は骨盤入口部における児頭骨盤不均衡と診断した。本患者に認められない所見をひとつ選べ。

a.Seitz法(+)  b.児頭位置Sp-3  c.対角結合線14cm  d.低在横低位  e.児頭大横径11cm

[解答]d

[解説]低在横低位とは児頭が第2回旋を行うことなく下降して骨盤底に達し、分娩進行が停止した場合をいい、扁平骨盤の場合におこる。この症例は骨盤入口部における児頭骨盤不均衡であるので、低在横低位にはならない。他の所見は児頭骨盤不均衡に矛盾しない。

 

17.胎児心拍数陣痛図上、non-reassuring FHR patternと診断される所見をひとつ選べ。

a.早発一過性徐脈       b.遅発一過性徐脈    c.基線細変動の減少

d.軽度変動一過性徐脈    e.心拍数基線100bpm

[解答]b

[解説]遅発一過性徐脈は子宮胎盤循環不全によって発生し、胎児仮死と診断される。遅発一過性徐脈に細変動消失を伴うときは重症であり、急速墜娩が必要となる。(NEW p282,p333)

 

18.28歳の1回経産婦。妊娠経過は順調であった。妊娠392日に自然陣痛発来し、入院となった。陣痛発来から約6時間後に3870gの男児を頭位経膣分娩した。分娩時の出血量は100mlであった。児娩出後30分経過しても胎盤の剥離徴候を認めなかったため、臍帯を軽く牽引したところ胎盤が膣外に娩出された。また、胎盤に引き続いてテニスボール大の暗赤色の固まりが膣口に突出し、患者は強い痛みを訴えた。診断として正しいものをひとつ選べ。

a.頸管裂傷     b.子宮破裂    c.弛緩出血    d.筋腫分娩    e.子宮内反症

[解答]e

[解説]胎盤を剥離させようと牽引したら暗赤色のかたまりが突出して激痛を訴えたというのは、子宮内反症の典型的例である。全身麻酔下の用手整復、無理な場合は開腹手術を行う。

 

19.次の文を読み、1)と2)の問いに答えよ。

34歳の2回経産婦。本日(妊娠345日)突然性器出血および下腹部痛が出現し、当科に緊急搬送された。来院時、患者は持続する強い下腹部痛を訴えており、顔面は蒼白、血圧8050mmHg、脈拍120/分、呼吸数18/分、子宮は板状硬であった。膣鏡診では、血性の羊水流出が認められた。超音波検査では胎盤は子宮底部に付着し著名な肥厚像を認めた。内診所見は、外子宮口かい大度2cm、展退度70%、先進部は児頭小泉門で下降度sp-1、子宮口位置は後方、硬度中等度であった。胎児心拍数基線は120bpm、基線細変動は7bpmで、一過性頻脈は認めず、遅発一過性徐脈が認められた。

19−1)診断として正しいものをひとつ選べ。

a.常位胎盤早期剥離  b.前置胎盤  c.弛緩出血 d.子宮破裂 e.仰臥位低血圧症候群

19−2)この患者に対してまず行うべき処置として正しいものをひとつ選べ。

.帝王切開術 b.オキシトシンの点滴静注 c.人工破膜 d.吸引分娩 e.β2刺激剤の点滴静注

[解答]1):a 2):a

[解説]性器出血、顔面蒼白、血圧低下、子宮板状硬、腹痛、胎盤の肥厚像とあり、常位胎盤早期剥離であると考えられる。Bishop score6点である。常位胎盤早期剥離に対する基本方針は、「可及的速やかな逐娩(4~6時間以内)」である。この場合、早急な経膣分娩は不可能と判断し、帝王切開を行う。軽症例や経産婦で分娩良好な場合は子宮収縮剤+人工破膜を行うこともある。

 

20.30歳の初産婦。妊娠380日に自然陣痛発来し、入院となった。外子宮口改題度6cmの時点で、胎児心拍数陣痛図で胎児仮死の徴候が発現したため帝王切開分娩を行った。児は2560gの男児であった。娩出1分後の新生児は弱々しくてい啼泣し、筋緊張は不良で、カテーテルによる口腔内吸引で顔をしかめる。四肢にチアノーゼを認め、心拍数は80/分。この児にまず行うべき処置について正しいものをひとつ選べ。

a.気道内吸引   b.マスクによる人工換気   c.気管内挿管による酸素投与

d.アシドーシスの是正   e.心マッサージ

[解答]b

[解説]a×気道内吸引はしすぎると気管れん縮の危険性が増すため要注意である。

b○心拍100以下の場合はまずマスク換気を考える。

c×マスク換気において心拍100以下の場合は挿管によるコントロールが必要となる。

d×アシドーシスの補正よりも呼吸を安定させる必要がある。  e×心拍があるので不要である。

 

21.妊産褥婦の精神障害について、正しいものをひとつ選べ。

.マタ二ティー・ブルーズは妊娠後期に起こりやすい。

.産褥期うつ病は、産褥1ヶ月以内に発症することは多い。

.マタ二ティー・ブルーズの治療には、向精神薬を用いる。

.産褥期精神障害のなかで最も多いものは、うつ状態である。

.重症の産褥期精神障害を有する症例では、母児隔離による症状憎悪を避けるため、母児同室を奨励する。

[解答]d

[解説]a× 分娩後数日で発症する。産後女性の70%にみられ、一般的にあるため正常反応として「障害」とはみなさない見方が強い。数時間から数日続く。

b× 普通、産後8~10週たってから。  c× 自然寛解することが多い。

d○産後女性の10~15%に見られる。  e軽症例では母児同室を勧めるらしいが…

 

22.30才、GP1の褥婦。経膣分娩後に一旦退院したが、産褥15日目から39.0度の発熱が2日にわたって続くため来院した。考えにくい疾患をひとつ選べ。

a.乳腺炎  b.子宮内膜炎  c.子宮内膜ポリープ  d.気管支肺炎  e.尿路感染

[解答]c

[解説]産褥の子宮内膜ポリープは子宮内に遺残した胎盤から発生することがあるが、産褥15日というのはポリープが形成されるには早すぎるのでcは考えにくい。他の選択肢は感染症であり、この場合否定する根拠に欠ける。


2015/10/14 23:49 産婦人科 TB(-) CM(0)
妊娠後期不正性器出血

医学部生のブログ (2014/10/31  配信)
一部改編


前置胎盤

img02.gif 

http://www.premama.jp/tokushu/check/035/index.html


病態:胎盤が子宮口にかかっている
   多産婦、帝王切開既往がリスク因子
症状:無痛性出血
診断:エコー、MRI

zenchi taiban 
http://plaza.rakuten.co.jp/mamatoldme/diary/200506230000/



治療:37週未満→子宮収縮抑制薬
   37週~→帝王切開
合併症:癒着胎盤(筋層まで絨毛膜が浸潤)




常位胎盤早期剥離(早剥)
8dedf0cda630fec1923ec124892c831a.jpg 
http://plaza.rakuten.co.jp/mamatoldme/diary/200506230000/

病態:胎盤と子宮壁の間に血腫(胎盤後血腫)形成→NRFS
原因:妊娠高血圧症候群、外傷
症状:下腹痛
所見:エコー/MRIによる血腫確認
   子宮壁の板状硬、圧痛
治療:shock治療、帝王切開
合併症:DIC



2015/10/14 22:17 産婦人科 TB(-) CM(0)
妊娠前期不正性器出血

医学部生のブログ (2014/10/31  配信)
一部改編


異所性妊娠(子宮外妊娠)

病態:子宮腔以外の部位に着床 卵管膨大部が最多

isyo.jpg 
http://www.san-kiso.com/sannka/gaininn.html

症状:腹腔内出血 腹部痛 腹膜刺激症状

検査:尿中hCG(+)←正常の妊娠より少ない
   エコー(子宮腔外、卵管、腹腔内出血)

ectopy.gif 
子宮外妊娠の超音波診断
http://www.internethospital.net/ectopy.html

治療:卵管切除術



流産

病態:胎齢22週未満の分娩⇔22~37週は早産(児の生存可能)

検査
 hCG(+)だが量少ない 
 エコードップラー:通常は8週で心拍(+) 

分類

 切迫流産:流産しそう
      症状(+)
      胎児は生存している→治療は子宮収縮抑制剤、hCG、プロゲステロン

 進行流産:流産している
      症状(++)→出血、腹痛
      胎児は死んでいる→心拍(-)
      治療は子宮内容除去術



胎盤機能不全(NRFS non-reassuring fetal status 胎児仮死)

91D994D58B40945C95s91S8FC78CF38CQ907D89F0.jpg 
http://www.beginning-pregnancy.com/placental-insufficiency.html

原因

糖尿病(胎盤から抗インスリン作用のhPLがでる)
 分類
 妊娠糖尿病:妊娠中だけ耐糖能↓
 糖尿病合併妊娠:糖尿病の人が妊娠

 機序
 母体血糖↑→胎児血糖↑→胎児血インスリン↑

妊娠高血圧症

 病態:妊娠20週から分娩後12週まで血圧140/90以上
    胎盤形成不全→胎児血流↓

 症状:胎児血流↑ために胎盤からさまざま物質→母体血管収縮、透過性↑→血圧↑、タンパク尿、浮腫


検査

児の心拍モニター
       stress test(ST)     no stress test(NST)

陣痛       (+)            (-)
基準心拍数   <100bpm        <100bpm 
基線細変動   細変動(-)         細変動(-)    
変化     遅発一過性徐脈      non-reactional
細変動消失:振幅<5bpm
遅発一過性徐脈:陣痛に遅れる徐脈、落ち方が緩やか⇔早発一過性徐脈:陣痛に合った徐脈 問題無し
reactional:一過性頻脈(胎動に合わせた頻脈)
      non reactiveだけの所見ならBPSへ

biophysical profile score(BPS)

1. reactiveか non reactive→異常
2. 羊水量 羊水ポケットで<2cm→異常
3. 動き 胎動(-)、呼吸様運動(顎の動き)(-)、手足の動き(-)→異常


2015/10/14 22:03 産婦人科 TB(-) CM(0)
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