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リウマチ・膠原病・アレルギー
MedPeer Quiz から改編
 https://www.neurologyadvisor.com/headache-migraine-advisor/elderly-adult-headache-disorders-causes-treatment/article/748573/ から 医師国試過去問 81歳の女性。 2ヵ月前に頭痛と頸部から上腕にかけての 筋痛とが出現し、体重が3kg減少した。 精密検査を希望して来院した。 家族の話では最近元気がなく、 朝起きるのが困難なようであるという。 右側の浅側頭動脈は索状に触知し、圧痛を伴う。 右側頸部に血管雑音を聴取する。抗核抗体陰性。 この疾患について正しいのはどれか。3つ選べ。 ａ 視力障害をきたす。 ｂ リウマトイド因子は強陽性を示す。 ｃ 赤沈は促進しない。 ｄ 生検で巨細胞性動脈炎を認める。 ｅ 副腎皮質ステロイド薬が有効である。 解答：MOREへ   https://www.slideshare.net/katejohnpunag/anca-talk ANCA関連血管炎関係の問題を、 Medu4で検索抽出してみた。 顕微鏡的多発血管炎が頻出。 112回では３問も出題された。 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、 多発血管炎性肉芽腫症が続き、 急速進行性糸球体腎炎との関連問題も多いようです。 以下の問題を解いてみれば、 おおよその傾向は知る得るでしょう。 顕微鏡的多発血管炎〈MPA〉 112D41 https://medu4.com/112D41 112A23 https://medu4.com/112A23/ 112A49 https://medu4.com/112A49/ 111I54 https://medu4.com/111I54 109I76 https://medu4.com/109I76 109D38 https://medu4.com/109D38 108D33 https://medu4.com/108D33 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〈EGPA〉 〈アレルギー性肉芽腫性血管炎〉〈Churg-Strauss症候群〉 110G40 https://medu4.com/110G40 108I44 https://medu4.com/108I44 104A52 https://medu4.com/104A52 102I65 https://medu4.com/102I65 101A54 https://medu4.com/101A54 多発血管炎性肉芽腫症〈GPA〉〈Wegener肉芽腫〉 110A45 https://medu4.com/110A45 105I73 https://medu4.com/105I73 104I25 https://medu4.com/104I25 急速進行性糸球体腎炎〈RPGN〉との関係 110B20 https://medu4.com/110B20 108I24 https://medu4.com/108I24 102I4 https://medu4.com/102I4 MPO-ANCA血管炎 111D37 https://medu4.com/111D37 抗甲状腺薬との関係 107D8 https://medu4.com/107D8 膠原病と自己抗体 107I38 https://medu4.com/107I38 ANCA関連血管炎の概略：MOREへ   https://myhealth.alberta.ca/Health/aftercareinformation/pages/conditions.aspx?hwid=zc1431 巨細胞性動脈炎(Giant cell arteritis ; GCA) / 側頭動脈炎(temporal arteritis ; TA) 関係の問題をMedu4にて検索してみた。 ６題が抽出。 まあ、解いてみてください。 PMRに関連 112A72 https://medu4.com/112A72 108I72 https://medu4.com/108I72 complication 105B46 https://medu4.com/105B46 104I25 https://medu4.com/104I25 年齢よる発生頻度 108I13 https://medu4.com/108I13 ステロイド治療後の問題点 105G49 https://medu4.com/105G49 本疾患の概略：MOREへ
大血管炎関係をMedu4で検索してみました。
１）111D33 https://medu4.com/111D33 34歳の女性。労作時の息切れと動悸とを主訴に来院した。 2か月前から症状が出現していたが、次第に呼吸苦が強くなってきたため受診した。 体温37.8℃。脈拍108/分、整。 右上肢血圧130/50mmHg、左上肢血圧86/42mmHg。 左頸部から左鎖骨上窩にかけて血管雑音を聴取する。 胸骨左縁第3肋間を最強点とするIII/VIの拡張期雑音を聴取する。 胸部エックス線写真で心胸郭比58％、少量の胸水を認める。 赤沈110mm/1時間。 血液所見：赤血球410万、Hb 12.2g/dL、 白血球12,600（桿状核好中球13％、分葉核好中球69％、好酸球1％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球12％）、 血小板23万。 血液生化学所見：AST 48U/L、ALT 42U/L、LD 368U/L（基準176〜353）。CRP 9.3mg/dL。 心エコー検査で左室拡張末期径58mm、左室駆出率60％、中等度の大動脈弁逆流を認める。 胸部造影CTで上行大動脈壁の肥厚を認める。 大動脈弓部と頸部血管の再構築画像を別に示す。 入院後、利尿薬の投与を開始したところ息切れは速やかに改善した。  次に行うべき治療はどれか。 ａ 抗凝固療法 ｂ 内膜剥離術 ｃ 大動脈弁置換術 ｄ 大動脈人工血管置換術 ｅ 副腎皮質ステロイドの投与 ２）105D26 https://medu4.com/105D26 100F53 https://medu4.com/100F53 26歳の女性。 会社の定期健康診断で高血圧を指摘され来院した。 脈拍72/分、整。血圧（右上肢）176/98mmHg。心音に異常を認めない。 上腹部に血管性雑音を聴取する。 血液所見：赤血球450万、Hb 13.4g/dL、Ht 42％、白血球4,200、血小板24万。 血液生化学所見：尿素窒素16mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、 総コレステロール160mg/dL、Na 142mEq/L、K 3.0mEq/L、Cl 98mEq/L、 アルドステロン60ng/dL（基準5～10）、血漿レニン活性〈PRA〉16ng/mL/時間（基準1.2～2.5）。 CRP 3.8mg/dL。 最も考えられるのはどれか。 ａ Liddle症候群 ｂ Bartter症候群 ｃ 大動脈炎症候群 ｄ 甲状腺機能亢進症 ｅ 原発性アルドステロン症 解答：MOREへ
血管炎について、まとめたものが
東大アレルギー科のサイトでよくまとまっていたので、 引用しました。 ※後半の表は横長なのでPCサイトで見ることがお勧めです。 引用サイト：http://ryumachi.umin.jp/clinical_case/CHCC2012.html Chapel Hill Consensus Conference 2012改訂による血管炎の分類 血管炎とは、血管壁に炎症をきたし、その結果出血、 血流障害、梗塞が生じて臓器障害をきたす疾患の総称である。 血管炎はその主たる炎症を生じている血管の血管径により以下のように分類される。 それぞれの疾患の定義・特徴を下記にまとめる。  図 大型、中型、小型血管炎の病変分布 Jennette JC et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides.
表 Chapel Hill Consensus Conference 2012で採択された血管炎の名称・定義 Jennette JC et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2012. より引用 改編
https://medu4.com/112A72 から
今回は医科専門でしょう。 やや難しめで正答率も6割弱だったようです。  http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000609.html から 112A72 82歳の女性。筋肉痛を主訴に来院した。 2週間前の朝に、急に頸部、肩甲部、腰部、殿部 および大腿部に筋肉痛とこわばりを自覚し、 起き上がりが困難になり、症状が持続するため受診した。 意識は清明。体温37.8℃。 脈拍84/分、整。血圧148/86mmHg。 尿所見：蛋白（-）、潜血（-）。赤沈110mm/1時間。 血液所見：赤血球312万、Hb 9.8g/dL、Ht 30％、白血球10,200、血小板43万。 血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL、AST 29U/L、ALT 28U/L、 LD 321U/L（基準176〜353）、CK 38U/L（基準30〜140）、 尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。 免疫血清学所見：CRP 15mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性。 この患者で注意すべき合併症を示唆する症状はどれか。2つ選べ。 ａ 複視 ｂ 盗汗 ｃ 頭痛 ｄ 網状皮斑 ｅ Raynaud現象 解答：MOREへ
この病態は、知りませんでした。
奥深いですな、膠原病。 https://medu4.com/112A44 から  http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/systemic-sclerosis 112A44 54歳の男性。 頭痛と視力低下とを主訴に来院した。 2年前の冬にRaynaud現象が出現し、 1年前に指先に潰瘍が出現したため皮膚科を受診し、 全身性強皮症の診断を受けた。 仕事が忙しくて半年間病院を受診していなかったが、 頭痛と急な視力低下が出現したため来院した。 脈拍92/分、整。血圧218/120mmHg。四肢に皮膚硬化を認める。 尿所見：蛋白1＋、潜血1＋。 血液所見：赤血球250万、Hb 7.5g/dL、Ht 24％、 網赤血球3.0％、白血球8,200、血小板5万。 血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、総ビリルビン2.0mg/dL、 AST 28U/L、ALT 35U/L、LD 610U/L（基準176〜353）、 尿素窒素52mg/dL、クレアチニン4.5mg/dL。 眼底検査で視神経乳頭の浮腫を認める。 末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。 この患者で認められる所見はどれか。 ａ 血清補体低下 ｂ 血清ASO上昇 ｃ 血清M蛋白上昇 ｄ 血漿レニン活性低下 ｅ 血清ハプトグロビン低下 解答：MOREへ
標準問題でしょう。
 http://アナフィラキシーショック.jp/anaphylaxis-shock-2-69/ 112A51 16歳の男子。呼吸困難のため救急車で搬入された。 本日、昼食にパンを食べた後、体育の授業で長距離走をしている 最中に全身の痒み、蕁麻疹と呼吸困難が出現したため、 養護教諭が救急車を要請した。 学校の部活動でサッカーをしているが、 練習中や試合中に同様の症状を呈したことはない。 また昼食で食べたバンはこれまでにも頻繁に食べているが、 同様の症状を呈したことはない。 意識は清明。心拍数102/分、整。血圧92/62mmHg。 呼吸数24/分。SpO2 99％（マスク5L/分酸素投与下）。 前胸部に膨疹を認める。喘鳴を聴取する。 適切な治療の後、症状は改善した。 この患者の今後の生活指導として適切なのはどれか。 ａ サッカーの禁止 ｂ 長距離走の禁止 ｃ パンの摂取禁止 ｄ 宿泊を伴う校外活動の禁止 ｅ 小麦製品の摂取後2時間の運動禁止 解答：MOREへ
医師国家試験過去問データベース から
111B39 食物アレルギー症状を引き起こすことが明らかになった食品のうち、 加工食品に表示が義務付けられている特定原材料はどれか。3つ選べ。 ａ 卵 ｂ 小 麦 ｃ そ ば ｄ 大 豆 ｅ ゼラチン 解答：MOREへ
医師国家試験過去問データベース から引用改編
110I79 45歳の男性。 多発関節痛、皮疹および右眼の霧視を主訴に来院した。 数年前から口腔内に有痛性の潰瘍が繰り返し出現した。 1週前から多発関節痛と両側の下肢の皮疹とが出現した。 3日前から右眼の霧視を自覚したため受診した。 意識は清明。体温37.6℃。脈拍84/分、整。 血圧128/82mmHg。 右眼に結膜充血と前房蓄膿とを認める。 両側の肩関節と膝関節とに圧痛を認める。 陰嚢に潰瘍を認める。 血液所見：赤血球452万、Hb 13.2g/dL、Ht 40％、 白血球10,800（桿状核好中球12％、分葉核好中球58％、好酸球5％、 好塩基球1％、単球3％、リンパ球21％）、血小板21万。 CRP 5.8mg/dL。 左下肢屈側の写真を別に示す。 この患者でみられる可能性が高いのはどれか。3つ選べ。  ａ 耳下腺腫脹 ｂ 針反応陽性 ｃ 血栓性静脈炎 ｄ HLA-B51陽性 ｅ 両側肺門リンパ節腫脹 解答：MOREへ
膠原病関係の問題が続きます。
109G59 24歳の女性。 両側手関節の痛みと発熱とを主訴に来院した。 1か月前から両側手関節に疼痛と腫脹とを認めていた。 2週前に潮干狩りに行き、3日後に発熱とともに 日焼けした部分に水疱が生じた。 その後改善しないため受診した。 口腔に違和感を感じ鏡で見たところ、 硬口蓋に地図状の発赤とびらんとを認めた。 最近になって尿の異常な泡立ちがみられていた。 予想される検査所見はどれか。3つ選べ。 1 赤沈亢進 2 尿蛋白陽性 3 血小板数増加 4 リンパ球数減少 5 血清補体価（CH50）高値 解答：MOREへ
USMLE Step 1 Q bankから
歯科大生でも解けるレベルでしょう。 医大生にはCBTレベル。 Question A 35-year-old woman presents with a 4-month history of hand pain that is worse when awakening in the morning. She reports that her pain improves throughout the morning. Both hands are equally affected. Findings from a physical examination are shown in Figure A.  FIGURES: A Which of the following autoantibodies is highly specific for this patient's disorder? 1. Anti-Smith antibodies 2. Antihistone antibodies 3. Anticentromere antibodies 4. Anti-IgG antibodies 5. Anti-citrullinated protein antibodies 解答：MOREへ
先日の記事：
好中球の異常によるのはどれか:109医B16に関連した原発性免疫不全の問題。Chédiak-Higashi症候群は、 どこかの歯科国試模試で出題されていたような記憶があります。 医師国家試験過去問データベース から １）100B67 慢性肉芽腫症で感染の原因となりやすいのはどれか。 ａ Listeria monocytogenes ｂ Mycobacterium tuberculosis ｃ Pneumocystis jiroveci ｄ Staphylococcus aureus ｅ Streptococcus pneumoniae ２）103E38 水痘が重症化しやすいのはどれか。 ａ 慢性肉芽腫症 ｂ 好中球減少症 ｃ DiGeorge症候群 ｄ Chédiak-Higashi症候群 ｅ X連鎖性無ガンマグロブリン血症 ３）105D15 原発性免疫不全症候群と所見の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。 ａ 慢性肉芽腫症 --------- 好中球遊走能低下 ｂ DiGeorge症候群 --------- 新生児テタニー ｃ Wiskott-Aldrich症候群 --------- 運動失調 ｄ Chédiak-Higashi症候群 --------- ペルオキシダーゼ陽性巨大顆粒 ｅ X連鎖無ガンマグロブリン血症 --------- アデノシンデアミナーゼ欠損 ４）110I1 アスペルギルス症が最も合併しやすいのはどれか。 ａ 無ガンマグロブリン血症 ｂ Wiskott-Aldrich症候群 ｃ 毛細血管拡張性失調症 ｄ DiGeorge症候群 ｅ 慢性肉芽腫症 解答：MOREへ
日本内科学会雑誌 第103巻 第 3 号（平成26）から内科専門医試験の問題
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/103/3/103_760/_pdf ハチ毒によるアナフィラキシーの問題。  http://rubeusu-trend.com/1954/ アナフィラキシー自体の治療については、歯科国試でも出ていますが、 こういう本質的な事項についての質問はないかもしれません。 第29回内科専門医試験 34． 60 歳の女性． 数匹のハチに前腕を刺された後から眼前暗黒感，悪心および嘔吐が出現したため 搬入された．意識混濁，顔面蒼白および末梢のチアノーゼを認める． この疾患について誤っているのはどれか．1 つ選べ． （a） 減感作療法は有効である． （b） アドレナリンを筋注する． （c） 輸液と昇圧薬との投与を行う． （d） 初回刺傷時から症状を認める． （e） 蜂毒中の酵素が主要な原因である． 関連問題：たくさん、ありますねー 薬物過敏症？歯科麻酔 練習問題歯科国試練習問題 いろいろ４歯科国試で役立つ獣医国試：基礎系などの問題歯科麻酔、全身管理：110回歯科Aアナフィラキシーショック時の薬剤意識消失の原因（医師国試 107F30-31, 107G60, 101D33-34)歯科国試でのアレルギー一般問題（107, 108回）109回歯科国試：麻酔の２題(109B49, 50)歯科麻酔ポイント１：局所麻酔薬中毒、過換気症候群、迷走神経性反射歯科国試でも問われる アナフィラキシーショックの初期治療歯科国試でも出そうな医科循環器問題２：Shock関係歯科薬理特集３：各薬物の薬理作用、副作用解答：MOREへ
アスピリン過敏症についての問題。
歯科でも出る分野ですが、傾向が違うでしょうか？ 内科専門医31 50． アスピリン過敏症について正しいのはどれか． 2 つ選べ． （a） 鼻茸を伴うことが多い． （b） 高齢者と比べ若年者に多い． （c） 外用薬では発作が起こらない． （d） 診断に皮内反応が有用である． （e） アスピリンの用量依存的に過敏反応が起こる． 出典：内科学会HP 解答：MOREへ
自己抗体の染色パターンの覚え方
みーの医学 http://medi.atsuhiro-me.net/entry/2015/07/04/212806 から 抗核抗体を構成する特異自己抗体はたくさんあり，一度に測定するのは難しいです． そこで自己抗体の一次スクリーニングとして，間接蛍光法による抗核抗体検査を用います． 抗核抗体検査では，ヒト由来の細胞に患者血清中の自己抗体を反応させ， 染色されるかどうかと，染色パターンを見ます． 代表的なものが5つあります． •Homogeneous pattern (均質型) : 核が均一に染まる． •Peripheral pattern (辺縁型) : 核の辺縁が染まる． •Speckled pattern (斑紋型) : 各内が斑状に染まる． •Nucleolar pattern (核小体型) : 核小体が染まる． •discrete speckled pattern (散在斑紋型) : セントロメアが染まる．  考え方ですが，この抗核抗体検査で診断できるわけではないことに注意します． あくまでも，染色パターンから自己免疫性疾患があるかどうかをスクリーニングする方法です． •Homogeneous pattern (均質型) ◦抗DNA-ヒストン抗体 → 全身性エリテマトーデス, シェーグレン症候群, 強皮症 •Peripheral pattern (辺縁型) ◦抗ds-DNA抗体, 抗ss-DNA抗体 → 全身性エリテマトーデス •Speckled pattern (斑紋型) ◦抗Sm抗体 → 全身性エリテマトーデス ◦抗U1-RNP抗体 → 混合結合組織病 ◦抗トポイソメラーゼ抗体 → 強皮症 ◦抗Jo-1抗体 → 多発性筋炎/皮膚筋炎 ◦抗SS-A,SS-B抗体 → シェーグレン症候群 •Nucleolar pattern (核小体型) ◦抗核小体抗体 → 強皮症 •discrete speckled pattern (散在斑紋型) ◦抗セントロメア抗体 → 強皮症 つまり，discrete speckled patternが見られたら抗セントロメア抗体の存在が疑われるので 強皮症を疑うものの確定診断ではない，と解釈します． 覚え方ですが， HomogeneousとPeripheral patternはDNAが染まっているので， DNA関連の自己抗体つまりSLEを疑います． Speckled patternはいろいろなパターンが有ります． Nucleolarとdiscrete speckled patternは強皮症を疑います．
膠原病関係の暗記事項
医師国家試験過去問データベース から フェリチンの高度上昇 (1) 成人Still病 (2) 血球貪食症候群 (3) ヘモクロマトーシス ANCAが上昇する疾患 (1) MPO-ANCA ・顕微鏡的多発血管炎〈MPA〉 ・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〈EGPA〉 〈アレルギー性肉芽腫性血管炎〉 〈Churg-Strauss症候群〉 (2) PR3-ANCA ・多発血管炎性肉芽腫症〈GPA〉 〈Wegener肉芽腫〉 補体低値となる腎疾患 (1) （溶連菌感染後）急性糸球体腎炎 (2) 膜性増殖性腎炎〈MPGN〉 (3) ループス腎炎 非圧痕性浮腫をきたす疾患 (1) 甲状腺機能低下症（橋本病） (2) リンパ浮腫 (3) Basedow病における前脛骨部粘液水腫 (4) 浮腫性硬化症（» See 107A6）
代表的な膠原病 ３
 http://emedicine.medscape.com/article/1066280-overview 医師国家試験過去問データベース から １）109I66   ２）107I21  ３）110I38  ４）101F68  正解：MOREへ |
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