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リウマチ・膠原病・アレルギー
先日、某研修医がCastleman病に関係した症例報告
をまとめていた。本病名については聞いたことがあるものの、 内容については理解していなかったので、調べてみた。 ということで、今回はこの病気に関係する問題。 本疾患については、医師国試でも出題されたこともないようです。  画像：Castleman Disease – med student found a cure after nearly dying of it から 問題 Castleman病に関係の深いサトカインはどれか。 a IL-1 b IL-6 c IL-8 d TNF-α e PDGF 解答：MOREへ
久しぶりの更新。
今回は、膠原病関係の割れ問。  HAT IS ARTHRALGIA AND WHAT TO DO IF I HAVE IT?から 114B49-50 次の文を読み、以下の問いに答えよ。 42歳の女性。倦怠感と関節痛を主訴に来院した。 現病歴：半年前に全身の倦怠感と両手首の痛みを自覚した。 その後、両肘にも痛みが出現し、物を握りにくくなったという。 発熱や咽頭痛、咳、痰、体重減少、発熱および寝汗はない。 既往歴：高血圧症で診療所に通院中。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。夫と10歳の息子との3人暮らし。 仕事は病院事務をしている。 家族歴：兄が糖尿病。その他、特記すべきことはない。 現 症：意識は清明。身長153cm、体重49kg。 体温36.0℃。脈拍88/分、整。血圧134/80mmHg。 呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。皮疹を認めない。 眼瞼結膜は貧血様で眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。 甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 両側の肘、手関節、中手指節関節、近位指節間関節の圧痛と腫脹を認める。 検査所見：血液所見：赤血球384万、Hb 11.0g/dL、Ht 33％、白血球6,200、血小板38万。 血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン0.4mg/dL、 AST 11U/L、ALT 8U/L、LD 160U/L（基準120〜245）、CK 22U/L（基準30〜140）、 尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、Na 143mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 105mEq/L。 CRP 3.3mg/dL。 114B49 この患者が訴える症状はどれか。 ａ 「爪が分厚くなりました」 ｂ 「午前中はペットボトルの蓋が開けられません」 ｃ 「手洗いすると中指と薬指の先が白くなります」 ｄ 「ペンで文字を害いているとだんだん字が小さくなります」 ｅ 「パソコンで長時間仕事をすると手首から指先までしびれます」 114B50 この患者を診断する上で最も特異度の高い検査はどれか。 ａ CRP ｂ 抗核抗体 ｃ 血清IgG ｄ 抗CCP抗体 ｅ リウマトイド因子〈RF〉 解答：MOREへ
疾患については、すぐ分かるだろう。
本疾患についての自己抗体の詳細はどうか？ 出典：medu4:113F53 113F53 68歳の女性。全身倦怠感、皮疹および四肢の脱力を主訴に来院した。 3か月前から露光部皮膚に紅斑が出現した。 3週間前から全身倦怠感が出現し、起床、起立および上肢挙上に困難を感じるようになった。 1週間前から全身に皮疹が拡大し、食思不振も出現したため受診した。 体温37.3℃。脈拍92/分、整。血圧122/88mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。 上眼瞼および前額部に紅斑を認める。 体幹など広範囲に鱗屑を伴った紅斑を認め、一部にびらんや痂皮を認める。 口腔粘膜に異常を認めない。心音に異常を認めない。 両側胸部にfine cracklesを聴取する。 頸部屈筋、四肢近位筋は徒手筋力テストで4。尿所見に異常を認めない。 血液所見：赤血球416万、Hb 13.9g/dL、Ht 39％、 白血球7,400（好中球70％、好酸球2％、好塩基球1％、単球13％、リンパ球14％）、血小板18万。 血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、AST 137U/L、ALT 55U/L、LD 421U/L（基準176～353）、 尿素窒素17mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、 CK 2,010U/L（基準30～140）。 免疫血清学所見：CRP 1.1mg/dL、抗核抗体陰性、抗Mi-2抗体陰性、抗MDA5抗体陰性、抗TIF1-γ抗体陽性。 胸部CTで両側肺底部背側胸膜直下に限局した軽度の線維化病変を認める。 手指および下肢の皮疹（A、B）を別に示す。  A  B この患者で最も併発しやすいのはどれか。 ａ 悪性腫瘍 ｂ 指尖潰瘍 ｃ 異所性石灰化 ｄ 多発単神経炎 ｅ びらん性関節炎 解答：MOREへ
国試でも何回か出題されているようです。
 www.pap-guide.jp/about/case.html から 問題 肺胞蛋白症と関連がある自己抗体はどれか。１つ選べ。 a 抗sm抗体 b 抗ガングリオシド抗体 c GM-CSF抗体 d 抗Jo-1抗体 e 抗GAD抗体 解答：MOREへ  internet edu;allergic disease 歯科領域でも出てきますよ。 出典：medu4:108G47 108G47 60歳の男性。 本日夕方からの下口唇の腫脹と軽度の呼吸困難を主訴に来院した。 咽頭痛や嚥下時痛はない。 高血圧がありアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を服用中である。 脈拍72/分。血圧130/80mmHg。呼吸数15/分。SpO2 97％（room air）。 まず行うべき検査はどれか。 ａ 頸部CT ｂ パッチテスト ｃ 喉頭内視鏡検査 ｄ 血清補体価測定 ｅ リンパ球刺激試験 解答：MOREへ  タケダ健康サイト：関節痛 から ほー、という感じのarthralgia。 文脈で答えは類推可能でしょうが。 多少、割れ問だったようです。 出典：medu4:112A46 112A46 60歳の女性。関節痛を主訴に来院した。 2週間前に38℃台の発熱が出現したが、 自宅近くの医療機関で解熱薬を処方され、数日で解熱した。 1週間前に手指、手関節を中心とした多発関節痛が出現し、 持続するため受診した。 3週間前に同居している5歳の孫に発熱と顔面紅斑が出現していたという。 体温36.5℃。脈拍76/分、整。血圧128/76mmHg。 心音と呼吸音とに異常を認めない。 両手関節に圧痛を認める。 尿所見：蛋白（-）、潜血（-）。 血液所見：赤血球320万、Hb 9.8g/dL、Ht 31％、白血球2,900 （桿状核好中球10％、分葉核好中球57％、好酸球2％、 好塩基球1％、単球3％、リンパ球27％）、血小板12万。 血液生化学所見：AST 68U/L、ALT 72U/L、γ-GTP 98U/L（基準8〜50）。 免疫血清学所見：CRP 0.5mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、 抗核抗体40倍（基準20以下）、CH50 25U/mL（基準30〜40）、 C3 45mg/dL（基準52〜112）、C4 12mg/dL（基準16〜51）。 診断のために追加して聴取すべき情報として最も重要なのはどれか。 ａ 職業歴 ｂ 難聴の有無 ｃ 孫の臨床経過 ｄ 解熱薬の種類 ｅ 陰部潰瘍の有無 解答：MOREへ
比較的簡単ですが、正解率は8割強。
 www.verywellhealth.com/is-early-treatment-for-rheumatoid-arthritis-recommended-190331 から 113B20 関節リウマチの関節外病変はどれか。 ａ 外陰部潰瘍 ｂ 間質性肺炎 ｃ 後腹膜線維症 ｄ 虚血性視神経症 ｅ 大動脈弁閉鎖不全症 解答：MOREへ
頻出疾患の１つです。
もう少しひねった形式で出るでしょう。 105B46 78歳の男性。 2週前からの頭痛と微熱とを主訴に来院した。 1週前から食べ物を噛んでいると顎が痛くなるので、 柔らかいものを食べているという。 体温37.5℃。呼吸数18/分。脈拍80/分、整。 血圧138/88mmHg。 右側頭部に圧痛を伴う索状物を触知する。 この患者で留意すべき診察部位はどれか。 ａ 眼底 ｂ 鼓膜 ｃ 鼻腔 ｄ 舌 ｅ 咽頭 解答：MOREへ  https://www.howtorelief.com/scleroderma-treatment/ から 113A17 29歳の女性。 頭痛を主訴に来院した。2年前に手指の腫脹、皮膚硬化を自覚し、 自宅近くの医療機関で精査を受けた結果、全身性強皮症と診断された。 プレドニゾロン20mg/日を開始され、手指の腫脹と硬化は軽快した。 プレドニゾロンは漸減され、5mg/日で維持されていたが、 3か月前に皮膚硬化の増悪を認めたため、10mg/日に増量されていた。 昨日から頭痛を自覚したため受診した。 体温36.7℃。脈拍72/分、整。血圧172/108mmHg。 心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。 両手指、前腕部および前胸部に皮膚硬化を認める。 下腿に浮腫を認めない。 血液所見：赤血球343万、Hb 10.5g/dL、Ht 32％、 白血球11,200（桿状核好中球32％、分葉核好中球45％、好酸球1％、 好塩基球0％、単球5％、リンパ球17％）、血小板43万。 血液生化学所見：尿素窒素45mg/dL、クレアチニン1.5mg/dL、 Na 140mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 108mEq/L。 抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性。 まず行うべきなのはどれか。 ａ 緊急透析 ｂ 皮膚生検 ｃ α遮断薬投与 ｄ ステロイドパルス療法 ｅ アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬投与 解答：MOREへ 昨日に続いて、リウマチ膠原病関係の問題。 かなりの割れ問でした。 結構 難しい。 113D60 55歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。 30歳ころから腰背部痛をしばしば自覚していた。 3か月前から腰背部痛が増悪し、両側肘関節 および膝関節痛も出現したため受診した。 眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。 両側肘関節、両側膝関節、両側臀部および 両側アキレス腱付着部に圧痛を認める。 血液所見：赤血球446万、Hb 13.8g/dL、Ht 42％、白血球6,200、血小板16万。 血液生化学所見：尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。 免疫血清学所見：CRP 0.3mg/dL、抗核抗体陰性、 リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗CCP抗体陰性。 骨盤部エックス線写真を別に示す。  この患者の腰背部痛の特徴はどれか。 ａ 発熱を伴うことが多い。 ｂ 下肢に異常感覚を伴う。 ｃ 腰背部痛は片側性である。 ｄ 腰背部痛の発症時期が特定できる。 ｅ 痛みは安静時に悪化し運動により改善する。 解答：MOREへ
今日は、まずは簡単な問題から
 www.leanhealthyandwise.com/rheumatoid-arthritis-symptoms-signs/ から 113B20 関節リウマチの関節外病変はどれか。 ａ 外陰部潰瘍 ｂ 間質性肺炎 ｃ 後腹膜線維症 ｄ 虚血性視神経症 ｅ 大動脈弁閉鎖不全症 解答：MOREへ
MedPeer Quiz から改編
 https://www.neurologyadvisor.com/headache-migraine-advisor/elderly-adult-headache-disorders-causes-treatment/article/748573/ から 医師国試過去問 81歳の女性。 2ヵ月前に頭痛と頸部から上腕にかけての 筋痛とが出現し、体重が3kg減少した。 精密検査を希望して来院した。 家族の話では最近元気がなく、 朝起きるのが困難なようであるという。 右側の浅側頭動脈は索状に触知し、圧痛を伴う。 右側頸部に血管雑音を聴取する。抗核抗体陰性。 この疾患について正しいのはどれか。3つ選べ。 ａ 視力障害をきたす。 ｂ リウマトイド因子は強陽性を示す。 ｃ 赤沈は促進しない。 ｄ 生検で巨細胞性動脈炎を認める。 ｅ 副腎皮質ステロイド薬が有効である。 解答：MOREへ   https://www.slideshare.net/katejohnpunag/anca-talk ANCA関連血管炎関係の問題を、 Medu4で検索抽出してみた。 顕微鏡的多発血管炎が頻出。 112回では３問も出題された。 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、 多発血管炎性肉芽腫症が続き、 急速進行性糸球体腎炎との関連問題も多いようです。 以下の問題を解いてみれば、 おおよその傾向は知る得るでしょう。 顕微鏡的多発血管炎〈MPA〉 112D41 https://medu4.com/112D41 112A23 https://medu4.com/112A23/ 112A49 https://medu4.com/112A49/ 111I54 https://medu4.com/111I54 109I76 https://medu4.com/109I76 109D38 https://medu4.com/109D38 108D33 https://medu4.com/108D33 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〈EGPA〉 〈アレルギー性肉芽腫性血管炎〉〈Churg-Strauss症候群〉 110G40 https://medu4.com/110G40 108I44 https://medu4.com/108I44 104A52 https://medu4.com/104A52 102I65 https://medu4.com/102I65 101A54 https://medu4.com/101A54 多発血管炎性肉芽腫症〈GPA〉〈Wegener肉芽腫〉 110A45 https://medu4.com/110A45 105I73 https://medu4.com/105I73 104I25 https://medu4.com/104I25 急速進行性糸球体腎炎〈RPGN〉との関係 110B20 https://medu4.com/110B20 108I24 https://medu4.com/108I24 102I4 https://medu4.com/102I4 MPO-ANCA血管炎 111D37 https://medu4.com/111D37 抗甲状腺薬との関係 107D8 https://medu4.com/107D8 膠原病と自己抗体 107I38 https://medu4.com/107I38 ANCA関連血管炎の概略：MOREへ   https://myhealth.alberta.ca/Health/aftercareinformation/pages/conditions.aspx?hwid=zc1431 巨細胞性動脈炎(Giant cell arteritis ; GCA) / 側頭動脈炎(temporal arteritis ; TA) 関係の問題をMedu4にて検索してみた。 ６題が抽出。 まあ、解いてみてください。 PMRに関連 112A72 https://medu4.com/112A72 108I72 https://medu4.com/108I72 complication 105B46 https://medu4.com/105B46 104I25 https://medu4.com/104I25 年齢よる発生頻度 108I13 https://medu4.com/108I13 ステロイド治療後の問題点 105G49 https://medu4.com/105G49 本疾患の概略：MOREへ
大血管炎関係をMedu4で検索してみました。
１）111D33 https://medu4.com/111D33 34歳の女性。労作時の息切れと動悸とを主訴に来院した。 2か月前から症状が出現していたが、次第に呼吸苦が強くなってきたため受診した。 体温37.8℃。脈拍108/分、整。 右上肢血圧130/50mmHg、左上肢血圧86/42mmHg。 左頸部から左鎖骨上窩にかけて血管雑音を聴取する。 胸骨左縁第3肋間を最強点とするIII/VIの拡張期雑音を聴取する。 胸部エックス線写真で心胸郭比58％、少量の胸水を認める。 赤沈110mm/1時間。 血液所見：赤血球410万、Hb 12.2g/dL、 白血球12,600（桿状核好中球13％、分葉核好中球69％、好酸球1％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球12％）、 血小板23万。 血液生化学所見：AST 48U/L、ALT 42U/L、LD 368U/L（基準176〜353）。CRP 9.3mg/dL。 心エコー検査で左室拡張末期径58mm、左室駆出率60％、中等度の大動脈弁逆流を認める。 胸部造影CTで上行大動脈壁の肥厚を認める。 大動脈弓部と頸部血管の再構築画像を別に示す。 入院後、利尿薬の投与を開始したところ息切れは速やかに改善した。  次に行うべき治療はどれか。 ａ 抗凝固療法 ｂ 内膜剥離術 ｃ 大動脈弁置換術 ｄ 大動脈人工血管置換術 ｅ 副腎皮質ステロイドの投与 ２）105D26 https://medu4.com/105D26 100F53 https://medu4.com/100F53 26歳の女性。 会社の定期健康診断で高血圧を指摘され来院した。 脈拍72/分、整。血圧（右上肢）176/98mmHg。心音に異常を認めない。 上腹部に血管性雑音を聴取する。 血液所見：赤血球450万、Hb 13.4g/dL、Ht 42％、白血球4,200、血小板24万。 血液生化学所見：尿素窒素16mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、 総コレステロール160mg/dL、Na 142mEq/L、K 3.0mEq/L、Cl 98mEq/L、 アルドステロン60ng/dL（基準5～10）、血漿レニン活性〈PRA〉16ng/mL/時間（基準1.2～2.5）。 CRP 3.8mg/dL。 最も考えられるのはどれか。 ａ Liddle症候群 ｂ Bartter症候群 ｃ 大動脈炎症候群 ｄ 甲状腺機能亢進症 ｅ 原発性アルドステロン症 解答：MOREへ
血管炎について、まとめたものが
東大アレルギー科のサイトでよくまとまっていたので、 引用しました。 ※後半の表は横長なのでPCサイトで見ることがお勧めです。 引用サイト：http://ryumachi.umin.jp/clinical_case/CHCC2012.html Chapel Hill Consensus Conference 2012改訂による血管炎の分類 血管炎とは、血管壁に炎症をきたし、その結果出血、 血流障害、梗塞が生じて臓器障害をきたす疾患の総称である。 血管炎はその主たる炎症を生じている血管の血管径により以下のように分類される。 それぞれの疾患の定義・特徴を下記にまとめる。  図 大型、中型、小型血管炎の病変分布 Jennette JC et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides.
表 Chapel Hill Consensus Conference 2012で採択された血管炎の名称・定義 Jennette JC et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2012. より引用 改編
https://medu4.com/112A72 から
今回は医科専門でしょう。 やや難しめで正答率も6割弱だったようです。  http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000609.html から 112A72 82歳の女性。筋肉痛を主訴に来院した。 2週間前の朝に、急に頸部、肩甲部、腰部、殿部 および大腿部に筋肉痛とこわばりを自覚し、 起き上がりが困難になり、症状が持続するため受診した。 意識は清明。体温37.8℃。 脈拍84/分、整。血圧148/86mmHg。 尿所見：蛋白（-）、潜血（-）。赤沈110mm/1時間。 血液所見：赤血球312万、Hb 9.8g/dL、Ht 30％、白血球10,200、血小板43万。 血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL、AST 29U/L、ALT 28U/L、 LD 321U/L（基準176〜353）、CK 38U/L（基準30〜140）、 尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。 免疫血清学所見：CRP 15mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性。 この患者で注意すべき合併症を示唆する症状はどれか。2つ選べ。 ａ 複視 ｂ 盗汗 ｃ 頭痛 ｄ 網状皮斑 ｅ Raynaud現象 解答：MOREへ
この病態は、知りませんでした。
奥深いですな、膠原病。 https://medu4.com/112A44 から  http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/systemic-sclerosis 112A44 54歳の男性。 頭痛と視力低下とを主訴に来院した。 2年前の冬にRaynaud現象が出現し、 1年前に指先に潰瘍が出現したため皮膚科を受診し、 全身性強皮症の診断を受けた。 仕事が忙しくて半年間病院を受診していなかったが、 頭痛と急な視力低下が出現したため来院した。 脈拍92/分、整。血圧218/120mmHg。四肢に皮膚硬化を認める。 尿所見：蛋白1＋、潜血1＋。 血液所見：赤血球250万、Hb 7.5g/dL、Ht 24％、 網赤血球3.0％、白血球8,200、血小板5万。 血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、総ビリルビン2.0mg/dL、 AST 28U/L、ALT 35U/L、LD 610U/L（基準176〜353）、 尿素窒素52mg/dL、クレアチニン4.5mg/dL。 眼底検査で視神経乳頭の浮腫を認める。 末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。 この患者で認められる所見はどれか。 ａ 血清補体低下 ｂ 血清ASO上昇 ｃ 血清M蛋白上昇 ｄ 血漿レニン活性低下 ｅ 血清ハプトグロビン低下 解答：MOREへ
標準問題でしょう。
 http://アナフィラキシーショック.jp/anaphylaxis-shock-2-69/ 112A51 16歳の男子。呼吸困難のため救急車で搬入された。 本日、昼食にパンを食べた後、体育の授業で長距離走をしている 最中に全身の痒み、蕁麻疹と呼吸困難が出現したため、 養護教諭が救急車を要請した。 学校の部活動でサッカーをしているが、 練習中や試合中に同様の症状を呈したことはない。 また昼食で食べたバンはこれまでにも頻繁に食べているが、 同様の症状を呈したことはない。 意識は清明。心拍数102/分、整。血圧92/62mmHg。 呼吸数24/分。SpO2 99％（マスク5L/分酸素投与下）。 前胸部に膨疹を認める。喘鳴を聴取する。 適切な治療の後、症状は改善した。 この患者の今後の生活指導として適切なのはどれか。 ａ サッカーの禁止 ｂ 長距離走の禁止 ｃ パンの摂取禁止 ｄ 宿泊を伴う校外活動の禁止 ｅ 小麦製品の摂取後2時間の運動禁止 解答：MOREへ
医師国家試験過去問データベース から
111B39 食物アレルギー症状を引き起こすことが明らかになった食品のうち、 加工食品に表示が義務付けられている特定原材料はどれか。3つ選べ。 ａ 卵 ｂ 小 麦 ｃ そ ば ｄ 大 豆 ｅ ゼラチン 解答：MOREへ |
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