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注意点:保存系 (dentalkokushi から)


歯科医師国家試験 臨床問題を熱く語るブログ


【保存系】臨床的な注意点について
2017年01月23日 配信
改編




◎NiーTiロータリーファイルでは作業長は決定できない

NiーTiロータリーファイルを使えば簡単に根管拡大ができると思っている方もいらっしゃるかと思います。

しかし、そうではないんです( ・∀・)ノ

だって、NiーTロータリーファイルでは作業長の決定ができない。

作業長の決定は電気的根管長測定器(代表的商品名:root-zx)の値を参考にして、
術者が15号のリーマー又はファイルを使用して行わなければなりません。

root_al_med-order.jpg

Root ZX II Apex Locator
http://global.morita.com/usa/cms/website.php?id=/en/products/dental/endodontic_systems/dentaport_zx.html


(注)根尖孔が狭窄している場合には10号や6号を使うこともあります。

電気的根管長測定器は
あくまでも「根管長測定器」であり、
作業長測定器ではない ことに注意が必要してください。

root-zxで自動的に作業長が決定できるわけではないのです。

電気的根管長測定器参考にして、作業長を決定する
という表現が正確です。

この部分は国試にまだ出題されたことがありません。
そろそろ危ないかな・・と思います。


以前も書いた内容とかぶるのですが、

・解剖学的根尖孔 Anatomical apex foramen

・生理学的根尖孔 Physiological apex foramen

の区別をつけることができるようにしてください。
(図で出題されてもわかるようにする!!)

slide_19.jpg 

http://slideplayer.com/slide/1701660/


根尖孔、ピーソーリーマー、ゲイツ、歯周組織

参照


◎穿孔の有無は電気的根管長測定器で診断できる。

この話は一般問題で出題された前科(?)があります。
一般問題で出題された問題が具体化されて、
臨床実地問題で出題される可能性があるわけです。



穿孔



穿通


は意味が違うからね!


穿通 penetration とは

「リーマー又はファイルが解剖学的根尖孔まで到達している状態」。



eedental-thumb-400x225.jpg 
http://eedental.jp/ee_diary/2012/08/post-593.html

根管治療中は穿通を常に確認する必要があります。

根管拡大中に根管を詰まらせないように頻繁に根管洗浄をして、穿通を確認しなければなりません。


根管拡大中に根管が詰まった場合には、

・超音波で洗浄

又は

・EDTA(商品名:rc-prep)を用いて根管拡大をする

ということになります。



穿孔 perforationとは、


ファイルが根の先端ではなく違う方向

いってしまって穴があいてしまうこと。

t02200176_0425034012740164210.jpg 

http://ameblo.jp/misaki-shika/entry-11671702996.html



◎Wassmund切開とPartsch切開の区別

歯根端切除術に関する問題は必ず1問出題されます。
したがって、110回でも100%出題されるでしょうね。


臨床的にはWassmund切開が主流なので、
本番でよくわからないならWassmund切開だと考えればよいのではないかな。。。と言ってみる。
(正解を保証しているわけではありません)

なお、歯根端切除術は

①術中に根管充填+逆根管充填を実施する場合

②術前に根管充填をあらかじめ行っておき、術中に逆根管充填を実施する場合

以上の2通りがある。

どっちかというと。。。

②が主流かな・・・


104回でこれに関する問題が出たようです。
(注意:除外問題)

http://dentarou.net/study/drtest104_b.html から)

104B1 顎骨嚢胞摘出中の写真(別冊No.1A、B)を別に示す。 

b1a.jpg
 b1b.jpg 
 

 粘膜の切開でAがBよりも優れているのはどれか。 すべて選べ。 

  a  瘢痕が目立たない。
  b  創の哆開が少ない。
  c  術後の歯頸部露出が少ない。
  d  歯肉縁が壊死に陥ることが少ない。
  e  局部麻酔薬の量を減らすことができる。

解答 c?

2つの画像の違いは、切開線の入れ方です。
(フラップの開き方が違う)

上の画像はいわゆるPartsch切開ですね。
下の画像はWassmund 切開です。


実際にopeをやってみるとわかりますが、
opeというものは術野が狭いと、とてもやりづらいです(´・ω・`)

術野が狭いと、よく見えないので病巣の取り残しのリスクが増えます。
したがって、できるだけ切開を大きくしてフラップを開けた方がopeはやりやすいです。

一般的には、Partsch切開よりも、
Wassmund 切開の方がフラップを大きく開けることができるので、
opeとしてはやりやすいことが多いのです。

歯周疾患との関係も考えましょう。
Wassmund 切開は歯槽骨の状態をはっきりと確認できます。

歯周疾患が進行している場合には、間違いなくWassmund 切開が選択されるはずです。

なぜなら、歯根端切除術(嚢胞摘出)と明視下でのSRPを同時に実施できるからです。
(歯肉剥離掻爬手術+歯根端切除術を同時に実施できるということ)

僕の経験では、口腔外科の先生はPartsch切開を選択する傾向があり、
保存の先生はWassmund 切開を選択する傾向があるように感じます。

というわけで、

切開線の問題を考えるときには、歯周疾患との関係も考える必要がある!

ということを知っておいてほしいなと思います。

なお、

Wassmund 切開では、残念ながら歯肉が退縮する可能性が高いので、
歯頚部の歯根面が露出するリスクが高いです。。。

あと、Wassmund 切開の場合の縫合の方法は、
縦切開した部分+歯間乳頭部を縫合することになります。


http://ameblo.jp/dentalkokushi/entry-11757197102.html 参照


◎歯肉弁根尖側移動術


歯肉剥離掻爬手術と歯肉弁根尖側移動術は同時に実施することが多いんです。

要するに、
臼歯部のフラップ手術をする場合には、
縫合する際に歯肉弁を根尖側に下げて縫合することがほとんどだということです。


言葉が似てますが、

歯肉弁側方移動術は臨床では滅多にやらない。


なので、臨床実地問題では歯肉弁側方移動術は正解肢として選択しない方が無難でしょうね。


http://www.ne.jp/asahi/fumi/dental/perio2/surgery/mgs.html 参照




◎歯根破折で咬合痛が生じることがある。

歯根破折がある場合には、自発痛より咬合痛が生じることが多いです。

「噛むと痛いが、普段はなんともない」

という主訴が書いてあったら、歯根破折を疑った方がよいです。

blank 

tf_image1.jpg 
根尖性破折
根尖孔を中心に破折が広がっていく
下顎大臼歯近心根に多くみられ、頬舌方向に破折する
レントゲンで観察しやすいが、わかったときは陳旧性で、初発症状から年月を経ている。
割り箸が割れたように見えます。
複根歯の場合、破折しても無症状に経過し、突然腫れます。
また、口臭の元になっていることも多いようです。
http://terahiro.fc2web.com/tooth_fracture.html



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