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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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基本的ECG所見、注意すべきECG

ECGintroductionandotherdetails6_thumb.jpg
http://medicscientist.com/ecg-basic-idea-12-leads-positions-body

新作、医師国試など様々な分野からの出題


以前にも、この分野に属する重要問題はupしているので、
循環器のカテゴリーをクリックして復習しましょう!


1) 新作
心電図の記述につき正しいのはどれか?すべて選べ

a  QRS波は心房の収縮を意味する
b  PQ時間は電気が洞結節から房室結節まで流れる時間を意味する。
c  QRS波の幅が広いときは脚ブロックを意味する。
d 左室肥大ではT波は陰性化しない。
e 高K血症ではテント状T波が特徴的である。


2) 新作
次の記述で正しいのはどれか。すべて選べ

a 心房性期外収縮は良性の不整脈に属する。
b 多源性心室性期外収縮は経過観察でよい。
c  R on T型期外収縮は危険な兆候である。
d トルサード・ポアンツ型ECGは心室細動に移行することが多い。
e 慢性型心房細動では、脳塞栓に留意して治療に当たるべきである。


3) 新作
50歳、男性。職場検診で心電図異常を指摘され、精査のために来院した。
患者の話によると、数回の失神を経験したことがあるとのことであった。
来院時心電図は下図のようであった。

burugada ECG# 
http://www.cyoujyukai.jp/original8.html から引用


本疾患について、患者に以下のような説明を行った。
正しい内容はどれか。すべて選べ。

a 経過観察でよい。
b 入院の上、24時間モニターすべきである。
c  突然死の原因となることがある。
d 遺伝的背景はない。
e 植込み型除細動器の適応を考慮すべきである。


4)管理栄養士国試21-38
循環器疾患に関する記述である。正しいのはどれか。

(1)心房細動の治療には、自動体外式除細動器(AED)が用いられる。
(2)不整脈では、意識障害をきたさない。
(3)左心不全では、頚静脈の怒張がみられる。
(4)心筋梗塞の主因は、プラークの破綻である。
(5)二次性高血圧としては、内分泌性のものが最も多い。

 
5)109医H-9

109h9.jpg




6)108医H-16

108h16.jpg 



解答:MOREをクリック

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解答、解説


1) 新作
心電図の記述につき正しいのはどれか?
すべて選べ

a  QRS波は心房の収縮を意味する。 × 
    心室の興奮を意味する

b  PQ時間は電気が洞結節から房室結節まで流れる時間を意味する。○

ekg.gif 
http://nurseman.net/study/ekg/2.html

c  QRS波の幅が広いときは脚ブロックを意味する。○

kyaku block 
http://www.miyake-naika.or.jp/05_health/shindenzu/shindenzu_03.html


d 左室肥大ではT波は陰性化しない。×

sinnhidai ECG
http://www.miyake-naika.or.jp/05_health/shindenzu/shindenzu_06.html

e 高K血症ではテント状T波が特徴的である。○


tent t 
http://takamidai-clinic.com/?p=19209


解答 BCE


心電図の読み方

http://www.miyake-naika.or.jp/05_health/shindenzu/index.html

を参照!



2) 新作
次の記述で正しいのはどれか。すべて選べ

a 心房性期外収縮は良性の不整脈に属する。
b 多源性心室性期外収縮は経過観察でよい。
c  R on T型期外収縮は危険な兆候である。
d トルサード・ポアンツ型ECGは心室細動に移行することが多い。
e 慢性型心房細動では、脳塞栓に留意して治療に当たるべきである。


解答 cd

不整脈の治療

の解説を参照



3) 新作
50歳、男性。職場検診で心電図異常を指摘され、精査のために来院した。
患者の話によると、数回の失神を経験したことがあるとのことであった。
来院時心電図は下図のようであった。

burugada ECG#


解説

失神の既往がある50代の男性。
検診時に偶然見つかったECG異常。
V1, V2に注目すると、QRSの後半部に不自然なnotchを認める。
下図のようなJ波と呼ばれる波形に似ている。
突然死の原因として注目されているブルガダ症候群が疑われる。

 000711_02.jpg
http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/medical_info/science/201405.html より

本患者は ブルガダ症候群

選択肢について

a 経過観察でよい。 ×
b 入院の上、24時間モニターすべきである。 ○
c  突然死の原因となることがある。○
d 遺伝的背景はない。 ×
e 植込み型除細動器の適応を考慮すべきである。○

解答 bce


ブルガダ症候群とは http://cardio.icn.jp/modules/page/shokogun.html

ブルガダ症候群は1992年にスペインのブルガダ兄弟が特発性心室細動の病気として報告しました。

心電図ではST上昇という波形が特徴的で、現在ではこの波形をブルガダ型心電図、ブルガダ型波形と言ったりします。

特発性心室細動とは、はっきりした原因(例えば心筋梗塞や狭心症や心不全等)が無いのに、
心室細動という心臓が全く働くことのできない、直接死につながる重症の不整脈をいきなり起こすと言った病気です。
それまで、原因不明の突然死とされていた病気の一部を明らかにしたのです。

日本では「ぽっくり病」と用語があり、元気だった人が突然亡くなった場合、
特に朝起きてこないので家族が見に行ってみると亡くなっていたというケースが多いと思われます。
このぽっくり病のかなりの割合の人がブルガダ症候群に該当すると思われます。

もちろん中高年の方では心筋梗塞や脳卒中等で突然命を落とすことが多いですが、
20歳代から50歳代の突然死のなかでは比較的大きな要因となっていると考えられます。

突然死の家族歴

この病気の特徴は、
男性に多く、夜間に心室細動の発作を起こすことです。

心室細動が起こると、心臓が血液を全身に送ることができなくなり、
意識を失う(失神)、けいれんを起こす、睡眠中なら呼吸がおかしい・息をしていないということで気がつかれます。

多くの場合は心室細動が一過性で元々の正常の脈拍に戻り、
一時的な症状で終わりますが、不幸にも心室細動が止まらなかった場合、
命を落とすことになります。

治療

1) 必要に応じて24時間心電計でモニター。
2) こういった検査で異常が認められる場合、入院した上で薬剤負荷検査を行います。
3) 場合によっては、除細動器手術が必要。


4)管理栄養士国試21-38
循環器疾患に関する記述である。正しいのはどれか。

(1)心房細動の治療には、自動体外式除細動器(AED)が用いられる。
(2)不整脈では、意識障害をきたさない。
(3)左心不全では、頚静脈の怒張がみられる。
(4)心筋梗塞の主因は、プラークの破綻である。
(5)二次性高血圧としては、内分泌性のものが最も多い。

解説 

http://diet2005.exblog.jp/6313539/



管理栄養士国家試験としては難問に入る。

①不整脈?
 国家試験出題基準の小項目に「不整脈」なんて載ってないぞ。だから、授業では取り上げてこなかったぞ。
だけど、これで、今後、不整脈が出題される可能性が否定できなくなったぞ。
ということは、来年からは授業で取り上げることになるぞ。すると扱う疾病が増えて、
1つの疾病にかける時間が少なくなるぞ。そうすると、栄養学科の学生は、ますます授業についてこれなくなるぞ。困ったことだ。
 さて、心房細動。心房の壁の筋肉が不規則にブルブル震えている状態で、心房収縮ができなくなった状態をいう。
心房からの刺激が不規則に心室に伝わるために、心室収縮の間隔が不規則になり、その結果、脈が不整になる。
治療は薬物療法と電気的除細動がある。
AEDは、主に市民が行う一次救命処置において使用する除細動装置で、
心室細動や無脈性心室頻拍を検知して自動的に除細動を行う。
心房細動の除細動は病院において医師が手動で行う。

②アダムス・ストークス発作
不整脈の種類よっては心拍出量が減少することがある。
すると脳に血液を十分に送れなくなる。
すると脳機能が低下する。つまり、意識障害が生じる。
不整脈が原因で意識障害を起こすことをアダムス・ストークス発作という。
こんな人の名前も授業で取り上ないといけないのかな?

③左心不全と右心不全
心不全は出題基準に乗っている。
頚静脈の怒張も授業で扱っている。
よって、この問題文は理解する必要がある。
心不全の症状は心拍出量の低下と静脈のうっ滞を考えればよい。
左心不全というのは左心室のポンプ機能が低下した状態だ。
よって、大動脈に向かう血液の量が減少し、肺静脈に血液がうっ滞する。
頚静脈の怒張は頚静脈に血液がうっ滞していることを示す症候である。
頚静脈は上大静脈を経て右心房につながっていて、肺静脈とは直接つながっていない。
頚静脈の怒張は右心不全の症候である。

④冠状動脈閉塞の病態と頻度
冠状動脈が閉塞して心筋梗塞を起こす病態には、
高度の粥状動脈硬化による閉塞、冠攣縮による閉塞、プラーク破綻に続く血栓形成による閉塞の3つがある。
プラーク破綻による場合、冠状動脈の狭窄度は軽度のことが多い。
これは理解しておく必要がある。さて問題は頻度だ。
いくつかの内科の教科書を調べたが、
「原因のほとんどはプラーク破綻で、まれに冠攣縮がある」と書いてある。
日本人は冠攣縮の頻度が多いと言われ、特に女性の虚血性心疾患に多いと言われているが、主因ではない。
主因はプラーク破綻である。

⑤二次性高血圧の頻度
 この問題も頻度を問うもので、答えるのは難しい。
二次性高血圧は、腎実質性、腎血管性、内分泌性、血管性、薬剤誘発性に分類される。
二次性高血圧が高血圧患者全体に占める割合は5%以内である。原因としてもっとも多いものは腎実質性である。
ちなみに内分泌性には、原発性アルドステロン症、クッシング症候群、褐色細胞腫などがある。
褐色細胞腫は副腎髄質の腫瘍でアドレナリンを過剰に分泌するので高血圧になる。

正解:(4)


5)109医-H9
109h9.jpg

解答 e

圧痕性浮腫と非圧痕性浮腫の違い

圧痕性浮腫とは間質に水のたまる状態で、心不全、腎不全、肝硬変などで見られる。
機序には2つの種類がある。

1、血管内の浸透圧が低下する場合

ネフローゼ症候群で血管から蛋白がどんどん漏れていく場合、
肝硬変などで蛋白の合成能力が低下している場合などは
血管内の浸透圧が低下することによって血管から間質に水が移動し、
浮腫として現れる。

2、血管内の静水圧が上昇する場合
心不全や腎不全では循環血液量が増加し、
その結果血管から間質への水の移動しようとする圧力が物理的に強まり、浮腫となる。

圧痕性浮腫は浮腫の戻るスピードによってfast edemaとslow edemaに分類される。

fast edema
fastは10秒押してから圧痕の肉眼的な戻りが40秒以内のものを言う。
疾患としては低アルブミン血症(実際には数秒以内のことが多いらしい)。
どのぐらいで浮腫が回復するかは血清アルブミン値と相関があり、
血清アルブミン濃度が低ければ低いほど、浮腫の回復スピードも速くなる。
アルブミン濃度が低ければその分、間質に水も移動してくるので押したときに
出来る圧痕もすぐに復活してしまうというロジック。

slow edema
10秒押してから浮腫の回復に40秒以上かかるものはslow edemaと呼ばれ、
心不全や腎不全で見られる。


非圧痕性浮腫とは押しても圧痕にならずにすぐに元に戻る浮腫である。

甲状腺機能低下症では代謝機能が低下し、
ムコ多糖という物質を代謝できなくなるために体中に蓄積してしまう。
ムコ多糖はゴムのような弾力性であり、押してる間は凹むが手を離すと元に戻ってしまう のである。

また、虫さされのような局所的な炎症では血管透過性が亢進し、
炎症性蛋白が沈着することにより非圧痕性浮腫をきたす ことが知られている。

リンパ浮腫もnon-pittting edema、ただし非可逆性に瘢痕化することがある。

(”とある医学生の雑記帳”:http://tsunepi.hatenablog.com/entry/2015/03/16/030000 を改編)

表にまとめると以下のようになります。
 圧痕性浮腫非圧痕性浮腫
pitting edemanonpitting edema
病態水のみが間質に貯留水分+血漿由来物質の蓄積(ムコ多糖、蛋白質)・炎症細胞の浸潤
圧痕を残す圧痕を残さない
疾患fast edemaslow edema甲状腺機能低下症
局所性炎症(蜂窩織炎、虫さされ)
リンパ浮腫
低アルブミン血症心不全強皮症
腎不全 
http://meddic.jp/%E9%9D%9E%E5%9C%A7%E7%97%95%E6%80%A7%E6%B5%AE%E8%85%AB

表内のアンダーライン部もクリックすれば、いろいろ調べれますよ。



6)108医H-16

108h16.jpg

解答 c


a × 上半身、下半身ともに浮腫
b × 
就寝後しばらくしてから苦しくなるという″夜間発作性呼吸困難”や、
上半身を起こすと少し楽になるという″起座きざ呼吸”の症状が特徴
c ○
d × 

e15e69cc8d9a78aa186b3a7c27cd96ee.jpg 
http://ishikokkashiken.com/
スワン-ガンツ・カテーテルで肺動脈の枝を閉塞したときに、そのカテーテル末端で測定される血圧。
拡張期左室圧を推定できる ← 拡張期には僧帽弁は開放されており、 左室圧 = 左房圧 = pulmonary venous bedの圧力
左心系前負荷である左房圧を反映するため、左室の前負荷状態の指標として有用
ということで、左心不全の反映

e ×

 

左心不全・右心不全の違い覚え方。猿とうさぎで覚えてみよう。

心不全 
http://www.sibakiyokango.net/entry/2015/02/22/171947



関連記事
2015/07/12 16:37 循環:歯科 TB(-) CM(0)
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