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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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救急時の初期対処(様々な症候)

Lakeview-Urgent-Care.jpg

http://www.lakeviewurgentcareok.com/




医師、歯科、看護師国試などから



1)98回看護師国試
呼吸困難を訴える患者で呼吸音に左右差を認める場合、可能性が高いのはどれか。

1. 肺気腫
2. 自然気胸
3. 間質性肺炎
4. 気管支喘息


2)第101回看護師国試
Aさん(57歳、女性)は、子宮体癌のため子宮全摘術を受けた。
離床が十分に進まず、術後2日に初めて歩行を試みようとベッドから降りたところ、
突然、呼吸困難を訴えてうずくまった。まず疑うべき疾患はどれか。

1. 自然気胸
2. 肺塞栓症
3. 肋間神経痛
4. 解離性大動脈瘤


3)104歯A-62
過換気症候群の発作時に有効な治療法はどれか。1つ選べ。

a ジアゼパム
b アドレナリン
c リドカイン塩酸塩
d ニカルジピン塩酸塩
e ヒドロコルチゾンコハク酸ナトリウム


4)新作
次のうち正しい記述はどれか。すべて選べ。

A 脳血流は全血流の30%が流れている。
B PCO2の低下により、脳血流は低下する。
C 脳のエネルギー代謝に脂肪と酸素が重要である。
D 脳血流は化学的調節を受けていない。
E 脳血流はNO産生により左右される。



5)108医A-12
Stanford A型急性大動脈解離が原因とならないのはどれか。

1. 脳梗塞
2. 緊張性気胸
3. 急性冠症候群
4. 心タンポナーデ
5. 大動脈弁閉鎖不全


6)99医G-23改

56歳の女性。10年前から高血圧の治療を受けている。
歯科治療中に突然の強い胸背部痛を生じたため、院内の救急科に連絡。
ER来院時、脈拍 92/分,整。上肢の血圧 180/92mmHg。
下肢は冷たく,脈拍は微弱である。
血液所見:赤血球 360万,Hb 10.2g/dl,Ht 31%。胸部造影CTを下に示す。

kumedisiketai.jpg

本疾患につき、最も疑われる疾患は次のうちどれか。1つ選べ。

A 肺梗塞
B 気胸
C 急性冠症候群
D 急性大動脈解離
E 突発性食道破裂(Boerhaave症候群)


7)新作(やや難)
以下の脳卒中に関する記述で正しいものはどれか。すべて選べ。

A 心原性脳塞栓は比較的狭い範囲の脳虚血病変である。
B クモ膜下出血は動脈瘤破裂のみが原因である。
C 脳梗塞に対するt-PA治療は発症から4時間半以内が適応となる。
D 頭部 CTやMRIでの広汎な早期虚血性変化(early CT sign)の存在があっても、t-PA治療の適応となる。
E 脳梗塞の早期発見にMRI拡散強調画像 (DWI) は有効である。


8)109医I-21
109i21.jpg 




9)新作
痛み刺激で多少手足を動かし、顔をしかめた。
意味ない発声が見られた。

問1:Japan Coma Scale (JCS)は何点になるか。1つ選べ。

A 2点
B 20点
C 30点
D 200点
E 300点


問2 GCSは何点か?


10)新作

Adams-Stokes症候群を起こす原因疾患はどれか。すべて選べ。

A 1度房室ブロック
B 洞不全症候群
C 心室頻拍
D てんかん
E 肺炎


11) 94回看護師国試
ショックの進行予防に頭側の軽度挙上が有効なのはどれか。

1. 出血性ショック
2. 心原性ショック
3. 敗血症性ショック
4. アナフィラキシーショック


12) 95回看護師国試
末梢血管抵抗が低下するのはどれか。

1. 心筋梗塞に伴うショック
2. アナフィラキシーショック 
3. 出血性ショック 
4. 肺動脈塞栓症に伴うショック


13) 108歯A-117
成人に対して胸骨圧迫とバッグアンドマスク人工呼吸で心肺蘇生することになった。
1分間の人工呼吸回数はどれか。1つ選べ。

A   5回
B 10回
C 15回
D 20回
E 25回









解答:MOREをクリック

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解答、解説


1)98回看護師国試
呼吸困難を訴える患者で呼吸音に左右差を認める場合、可能性が高いのはどれか。

1. 肺気腫
2. 自然気胸
3. 間質性肺炎
4. 気管支喘息

呼吸困難を訴える患者で呼吸音に左右差を認める場合、可能性が高いのはどれか。
× 1. 肺気腫
○ 2. 自然気胸
× 3. 間質性肺炎
× 4. 気管支喘息

解答・解説 
http://www.kango-roo.com/kokushi/kako/202/603/2

解答 2

1. 肺気腫
肺気腫では呼吸細気管支や肺胞壁の破壊により呼吸困難や息切れを訴える。
喫煙の影響を強く受けるとされている。
呼吸音は減弱し呼気の延長がみられるが左右差はない。

2. 自然気胸
自然気胸では呼吸困難、患側の胸痛、咳などを訴える。患側肺は虚脱し呼吸音が減弱したり消失する。

3. 間質性肺炎
肺の間質に炎症をきたすもので両側性でびまん性に炎症が広がることが多い。

4. 気管支喘息
気管支喘息は発作性の喘鳴(ゼーゼー・ヒューヒューという音)を認めるが、左右差はない


2)第101回看護師国試
Aさん(57歳、女性)は、子宮体癌のため子宮全摘術を受けた。
離床が十分に進まず、術後2日に初めて歩行を試みようとベッドから降りたところ、
突然、呼吸困難を訴えてうずくまった。まず疑うべき疾患はどれか。

1. 自然気胸
2. 肺塞栓症
3. 肋間神経痛
4. 解離性大動脈瘤

解答 2

解説

1. 自然気胸 ×
自然気胸の際は呼吸困難を生じるが、子宮全摘術との関連は薄い。

2. 肺塞栓症 ○
子宮全摘術後「離床が十分に進まず」との記述から、血栓が形成されやすい。
さらに、ベッドから降りたところでの発症ということから、その血栓が肺塞栓につながった可能性が高い。

3. 肋間神経痛 ×
子宮体癌の転移、あるいは長時間の臥床による圧迫からの肋間神経の障害は考えられるが、
肋間神経痛の場合は胸痛から呼吸困難につながる。「突然」という記述から関連は薄い。

4. 解離性大動脈瘤 ×
解離性大動脈瘤では、ほとんどの場合で激しい胸痛や背中に抜けるような痛みがある。


3)104歯A-62
過換気症候群の発作時に有効な治療法はどれか。1つ選べ。

a ジアゼパム
b アドレナリン
c リドカイン塩酸塩
d ニカルジピン塩酸塩
e ヒドロコルチゾンコハク酸ナトリウム

正解 a


4)新作
次のうち正しい記述はどれか。すべて選べ。

A 脳血流は全血流の30%が流れている。
B PCO2の低下により、脳血流は低下する。
C 脳のエネルギー代謝に脂肪と酸素が重要である。
D 脳血流は化学的調節を受けていない。
E 脳血流はNO産生により左右される。

解答 BE

A 脳血流は全血流の30%が流れている。  ×
    全血流の15%
B PCO2の低下により、脳血流は低下する。 ○
C 脳のエネルギー代謝に脂肪と酸素が重要である。 ×
    糖と酸素が重要
D 脳血流は化学的調節を受けていない。 ×
E 脳血流はNO産生により左右される。 ○


5)108医A-12
Stanford A型急性大動脈解離が原因とならないのはどれか。

1. 脳梗塞
2. 緊張性気胸
3. 急性冠症候群
4. 心タンポナーデ
5. 大動脈弁閉鎖不全

正解 2

Stanford A型、つまり上行大動脈から解離が始まるので、

1 ○ 大動脈弓から分岐する脳への血流は影響を受ける

2 × 本疾患とは関係がない。

3 ○ 下の図のように、バルサルバ洞から分岐するcoronary arteryは閉塞する可能性がある。
    急性冠症候群をおこしえる。

5 ○ 下の図から明らかなように、AV閉鎖不全を起こしえる。

4 ○ 当然、心膜内に血が溜まりえるので、心タンポナーデは起こる可能性がある。


20141008224603.png 
とある医学生の雑記帳
http://tsunepi.hatenablog.com/entry/2014/10/10/075504


72aa50c2.jpg 
Ryu-SCEO ~琉球大学 医学部PBL勉強会~
http://blog.livedoor.jp/ryukyu_student_pbl/archives/51929296.html



6)99医G-23改
56歳の女性。10年前から高血圧の治療を受けている。
歯科治療中に突然の強い胸背部痛を生じたため、院内の救急科に連絡。
ER来院時、脈拍 92/分,整。上肢の血圧 180/92mmHg。
下肢は冷たく,脈拍は微弱である。血液所見:赤血球 360万,Hb 10.2g/dl,Ht 31%。
胸部造影CTを下に示す。

本疾患につき、最も疑われる疾患は次のうちどれか。1つ選べ。

A 肺梗塞
B 気胸
C 急性冠症候群
D 急性大動脈解離
E 突発性食道破裂(Boerhaave症候群)

解答 D


解説

胸部造影CTから明らかなように上行、下行大動脈ともに隔壁が認められる。
正解はDの大動脈解離 dissecting aneurism (Stanford A型)であることは明らか。

医師国試では、処置法についての質問であったがCBTレベルまで落として出題した。

http://www8.atwiki.jp/kumedisiketai/pages/1391.html から引用改変)


7)新作(やや難)

以下の脳卒中に関する記述で正しいものはどれか。すべて選べ。

A 心原性脳塞栓は比較的狭い範囲の脳虚血病変である。
B クモ膜下出血は動脈瘤破裂のみが原因である。
C 脳梗塞に対するt-PA治療は発症から4時間半以内が適応となる。
D 頭部 CTやMRIでの広汎な早期虚血性変化(early CT sign)の存在があっても、
  t-PA治療の適応となる。
E 脳梗塞の早期発見にMRI拡散強調画像 (DWI) は有効である。


解説

A 心原性脳塞栓は比較的狭い範囲の脳虚血病変である。×
        通常のアテローム硬化性病変による脳梗塞に比べて、心原性脳塞栓による虚血範囲は広い。
   下図 参照

o0494030512534136886.jpg 
http://ameblo.jp/ibuki-houmon/theme-10032125801.html


B クモ膜下出血 SAH は動脈瘤破裂のみが原因である。×
   動脈瘤破裂以外に動静脈奇形 (arterio-venous malforamation; AVM) 
   によってもSAHは起こりえる。

st0308951310763189753.jpg 
https://www.studyblue.com/


C 脳梗塞に対するt-PA治療は発症から4時間半以内が適応となる。○

D 頭部 CTやMRIでの広汎な早期虚血性変化(early CT sign)の存在があっても、
  t-PA治療の適応となる。 ×


脳梗塞の初期症状 

脳梗塞の兆候は、FASTと覚えましょう。

顔(FACE)、腕(ARM)、言葉(SPEECH)、発症時刻(TIME)。
下図のような兆候がみられたら、すぐに救急車を呼んでください。

http://no-kosoku.net/column/43.html



stroke.gif 
https://mmcneuro.wordpress.com/2013/05/page/2/



脳梗塞に対するt-PA治療 (血栓溶解療法)


脳の細胞が死んでしまう前に血管を詰めている血栓を、t-PAにより溶かし、
血流を再開することで脳の働きを取り戻そうというのが、血栓溶解療法。

しかし、壊死巣に血栓を溶かす薬を使って血の流れを回復させると、
壊死巣に出血を起こす危険性も高いので(出血性梗塞)、
この治療の適用には注意を必要とする。

t-PA_01.jpg

t-PA_02.jpg 
http://www.fukuoka-stroke.net/webguide/article/detail/category_detail_id/133?k=t-PA


t-PAとは?

身体の中にはもともとプラスミンという酵素があります。
プラスミンは前駆体であるプラスミノゲンから作られ、血栓を溶かす作用がある。
t-PA(tissue-plasminogen activator:組織プラスミノゲン活性化因子)は、
プラスミノゲンの作用を増強することで血栓を強力に溶かす酵素である。
これまでの血栓溶解薬は投与しても、血栓を溶かす力は十分ではなく、
血栓を溶かそうとしてたくさんの量を使うと全身で出血を起こしやすくなり、
なかなかうまく治療ができませんでした。
そこで登場したのが遺伝子組み換えにより作ったt-PA製剤です。
t-PAは血栓自体に作用して血栓を溶かすため、血栓溶解療法に適した薬です。


従来は、
発症後3時間以内に治療が開始できる場合にのみ使用していました。

その後、世界的規模の臨床試験の結果を受けて、
2009年に欧米で発症後4時間半までの使用が認められ、
日本でも2012年秋に発症後4 時間半まで治療可能時間が延長されました。
http://no-kosoku.net/column/43.html



以下に、

脳梗塞に対するt-PA治療適応基準に関する最近の変更点を列記しておく。


・治療開始可能時間
発症から 3時間以内に→発症から 4.5時間以内

・治療の適応
脳梗塞の既往 3ヵ月以内の脳梗塞は禁忌→最終発症から1ヵ月以内の脳梗塞は、適応外
※直近の脳梗塞の出血性変化が CT上で高吸収域所見として残っている場合は、1ヵ月を過ぎていても適応外

・胸部大動脈解離、胸部大動脈瘤
記載なし
→胸部大動脈解離が強く疑われる場合は適応外、胸部大動脈瘤の存在が判明している場合は慎重投与

・凝固マーカーの異常値 ワーファリン内服中
PT-INR >1.7、ヘパリン投与中 APTTの延長は、禁忌
→抗凝固療法中ないし凝固異常症において、PT-INRが 1.7を超える場合や
   aPTTが前値の 1.5倍を超える場合は、適応外

・画像所見
頭部 CTで広汎な早期虚血性変化early CT sign は禁忌
頭部 CTやMRIでの広汎な早期虚血性変化の存在は、適応外

・年齢
75歳以上は慎重投与
81歳以上は慎重投与

・3ヵ月以内の心筋梗塞
記載なし
→慎重投与

・NIHSS値
23以上は慎重投与
→26以上は慎重投与

・JCS
100以上は慎重投与
→記載なし

・軽症例や症状が急速に改善して軽症化する症例
確認事項として記載
→慎重投与

・痙攣
禁忌
→慎重投与
※既往歴などからてんかんの可能性が高ければ適応外。

・脳動脈瘤・頭蓋内腫瘍・脳動静脈奇形・もやもや病
禁忌
→慎重投与


* early CT sign;
https://www.yodosha.co.jp/rnote/gazou_onepoint/vol1.html

主に塞栓性の超急性期梗塞で認められるCT所見
t-PAの適応を考えるうえでも重要な所見である.

つまり、
脳梗塞においては通常、on set後6時間以内では変化が認められないことが多く、
脳MRIのDWI像でないと、梗塞巣が証明されないことが多い。

しかし、以下に述べるような所見が、
on set後の6時間以内の早期CTにおいても認められることがある。

これが、広汎に認められる場合は、t-PA治療は行わない。
early signと言っているのに、t-PA治療ができない。

なんかチグハグな印象を受けますね。

hyperdense MCA sign
発症直後より出現.中大脳動脈(middle cerebral artery:MCA)内に血栓を反映した高吸収構造を認め,
同部より末梢血管も血栓化を反映して高吸収になる.

レンズ核の輪郭不明瞭化
発症後1~2時間で出現.レンズ核は穿通枝灌流領域で虚血に対して脆弱なため,より早期から輪郭が不明瞭化する.

皮質-白質境界・島皮質の不明瞭化
発症後2~3時間で出現.皮質の吸収値が低下し,白質との境界が不明瞭になる.
島皮質はinsular ribbonとも呼ばれ,外包・前障・最外包の部位に相当し,
他部位よりも頭蓋骨のアーチファクトが少ないため観察が容易である.

脳溝の消失・脳実質の低信号化
発症後3時間以降に出現することが多い.浮腫性変化を反映した所見である.

kaitou_04.jpg
a) 側脳室上部レベルで、左前頭頭頂部の脳溝が識別できない(黄矢印)。
  動きによるアーチファクトの影響が強いが、白質-灰白質境界が不明瞭になっている。

b) 左島の白質-灰白質境界も不明瞭化(青矢印)している。

c) 左中大脳動脈 (M1-2移行部)が高吸収に描出されている(赤矢印)。

脳梗塞の急性期では、虚血による脳浮腫が出現する。 
浮腫は灰白質側から生じ、浮腫に伴う脳溝の消失と濃度低下による白質-灰白質境界の不明瞭化がCTで認められる。
また、閉塞した血管は、血栓により高吸収を呈するようになる。
これらはearly CT signsと呼ばれる重要な所見である。

d) ウィンドウ幅を30に狭めるとコントラストが上昇し、
  側頭葉の白質-灰白質境界の不明瞭化(緑矢印)を識別しやすくなる。

https://www.shinshu-u.ac.jp/faculty/medicine/chair/i-hosha/kaitou_04.html


t-PA治療の基準や、early CT signについては、

歯科国試では、これらの知識は要求されないでしょう。
また、医師国試でもここまで詳しくは出ないでしょう。
109回医師国試では、t-PAするための必要な検査については出てました。
次の問題です。

脳外科専門医、放射線科専門医のレベルだと思われますが、
一応、こういう考えで治療が行われているということは抑えておいてください。


E 脳梗塞の早期発見にMRI拡散強調画像 (DWI) は有効である。○

http://radiographica.com/mri-dwi/ 
参照

DWI.jpg 

CTでは発症数時間以内の超急性期脳梗塞は見えないことが多いのですが、
DWIでは、はっきりとした高信号域をして描出されています。
     http://www.geocities.jp/nikon1957/CT_MR/sub.dwi.html



8)109医I-21
109i21.jpg

解答 c

7)で説明したので、解答は簡単でしょう。


aは再出血の回避。

b::early CT signの有無?

c:必要はないでしょう。

d: 頭蓋内出血+であれば、t^PAの適応はない。

e:PT-INR>1.7ではt-PA非適応


9)新作
痛み刺激で多少手足を動かし、顔をしかめた。
意味ない発声が見られた。

問1:Japan Coma Scale (JCS)は何点になるか。
1つ選べ。

A 2点
B 20点
C 30点
D 200点
E 300点

正解 D





JCS.png 
http://nurse-senka.jp/contents/press/214797/


問2 GCSは何点か?

GCS.png 
http://nurse-senka.jp/contents/press/214797/

開眼機能 2点
言語機能 3点
運動機能 4点

 計     9点


10)新作
Adams-Stokes症候群を起こす原因疾患はどれか。すべて選べ。

A 1度房室ブロック
B 洞不全症候群
C 心室頻拍
D てんかん
E 肺炎

解答 BC


アダムス・ストークス症候群

http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/0318.htm


不整脈により心拍出量の急激な低下をきたし,
それにともなう脳血流減少によりめまい,意識消失(失神),
痙攣などの一過性の脳虚血症状を引きおこした病態をさす。
病名は1800年代前半にAdams RとStokes Wが
それぞれ徐脈にともなう失神発作の症例を報告したことに由来しており,
古くは完全房室ブロックにともなう失神や痙攣発作に対してのみ使われていた。
しかし現在では,洞房ブロックなど他の徐脈性不整脈によるものに加えて,
心室頻拍などの頻脈性不整脈によるもの,
洞機能不全症候群(sick sinus syndrome)など徐脈・頻脈混合型不整脈
による場合も含めている。


11) 94回看護師国試
ショックの進行予防に頭側の軽度挙上が有効なのはどれか。

1. 出血性ショック
2. 心原性ショック
3. 敗血症性ショック
4. アナフィラキシーショック

解答・解説

通常ショックでは循環血液量が減少するため、末梢からの静脈還流量を増やすため下肢を挙上する。
しかし心原性ショックでは心拍出量が減少して肺うっ血を生じているため、
末梢からの静脈還流を減少させると楽になるので、セミファウラー位にした方がよい。
http://www.kango-roo.com/kokushi/kako/201/576/2


12) 95回看護師国試


末梢血管抵抗が低下するのはどれか。
• 1. 心筋梗塞に伴うショック
• 2. アナフィラキシーショック
• 3. 出血性ショック
• 4. 肺動脈塞栓症に伴うショック

解答・解説

1. 心筋梗塞に伴うショック  ×
心筋梗塞では収縮力が低下し拍出量が減少するためショックに至る。

2. アナフィラキシーショック ○
アナフィラキシーショックは抗原抗体反応によるもので、
ヒスタミン等の生理活性物質により末梢血管拡張が起き、ショックに至る。

3. 出血性ショック ×
循環血液量減少によるショックである。

4. 肺動脈塞栓症に伴うショック ×
肺動脈が詰まることで左室への血流が減少し、心拍出量が確保できないことでショックに至る。

http://www.kango-roo.com/kokushi/kako/201/581/2


13) 108歯A-117
成人に対して胸骨圧迫とバッグアンドマスク人工呼吸で心肺蘇生することになった。
1分間の人工呼吸回数はどれか。1つ選べ。

A   5回
B 10回
C 15回
D 20回
E 25回

30回の心臓マッサージと2回の人工呼吸のサイクル(30:2)を5回繰り返す。
心臓マッサージは、1分間に約100 回のテンポで行う。

http://119.kouiki.kitakata.fukushima.jp/emergency/1_5_4_2_2_8.html


    / 100 = 2/30
 
    = 2/30 X 100 = 6.7

最も近いのは5回 

解答 a


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2015/07/12 23:21 歯科麻酔・救急 TB(-) CM(0)
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