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歯科麻酔、全身管理：110回歯科A
１）110A4 アドレナリン自己注射薬を処方されている小児の既往はどれか。１つ選べ。 ａ てんかん ｂ 過換気症候群 ｃ アナフィラキシー ｄ 血管迷走神経反射 ｅ 睡眠時無呼吸症候群 ２）110A68 局所麻酔薬中毒の初期症状はどれか。１つ選べ。 ａ 興奮 ｂ 徐脈 ｃ 意識消失 ｄ けいれん ｅ チアノーゼ ３）110A76 麻酔導入における喉頭展開時の写真（別冊No. 8）を別に示す。 全身麻酔後に矢印の部分の運動が障害され、嗄声が認められた。 本症例の診断として最も適切なのはどれか。1つ選べ。  ａ 扁桃炎 ｂ 顔面神経麻痺 ｃ 舌咽神経麻痺 ｄ 反回神経麻痺 ｅ ホルネル症候群 ４）110A91 喉頭鏡を用いてカフ付気管チューブを経鼻挿管することとした。 麻酔導入時に用いる器具の写真(別冊No. 13)を別に示す。 挿管のために準備すべきなのはどれか。２つ選べ。  ａ ア ｂ イ ｃ ウ ｄ エ ｅ オ 類題： 109回歯科国試：麻酔（A問題）５）110A94 周術期口腔管理の目的はどれか。１つ選べ。 ａ 審美性の回復 ｂ 咬合関係の改善 ｃ 手術範囲の確認 ｄ 挿管困難症例の評価 ｅ 術後呼吸器合併症の予防 ６）110A103 妊娠35週の女性。歯科治療のため水平位にしたところ気分不快を訴えた。 とるべき体位はどれか。１つ選べ。 ａ 腹臥位 ｂ 左側臥位 ｃ ファウラー体位 ｄ ジャックナイフ体位 ｅ トレンデレンブルグ体位 類題： 妊婦に生じた低血圧全身兆候の把握：貧血ほか７）104歯A-25解答：MOREへ スポンサーリンク １）110A4 アドレナリン自己注射薬を処方されている小児の既往はどれか。１つ選べ。 ａ てんかん ｂ 過換気症候群 ｃ アナフィラキシー ｄ 血管迷走神経反射 ｅ 睡眠時無呼吸症候群 正解 c a：カルバマゼピンといった抗てんかん薬 bd：特に治療薬はないであろう。 e：小児では先天性のものが原因であろう。 アドレナリンン投与していることはない。 正解はcしかない。 ２）110A68 局所麻酔薬中毒の初期症状はどれか。１つ選べ。 ａ 興奮 ｂ 徐脈 ｃ 意識消失 ｄ けいれん ｅ チアノーゼ 正解 a 局所麻酔薬中毒の初期症状：多弁、興奮状態 常識問題でしょう。 必修でもおかしくない問題。 私も一度経験しました。 確かに多弁症状が出て、diazepam投与しても、 呼吸停止し、intubationしたとたん呼吸が戻り、冷や汗をかいたことがあります。 医師になって３年目の出来事でした。 しかも、一人当直で腰の硬膜外block中。 歯科で一人開業している場合、実際に起こるとかなり焦ると思いますよ。 局所麻酔薬中毒の症状 ・典型的には血中濃度の上昇するに従い、 めまいや耳鳴り、口周囲のしびれから始まり、 徐々に多弁や興奮状態になり、 その後意識消失、痙攣が生じる （痙攣が生じる程度の濃度では頻脈、血圧の上昇を認めるが、濃度上昇につれて刺激伝導系や心収縮力自体が抑制される） ・さらに濃度が上昇すると昏睡、呼吸停止に陥る。 ・重症な場合は心毒性（血圧の低下や徐脈や頻脈、心室性不整脈、心停止）が生じる。 リドカインの血中濃度と症状の関係 ・〜５μg/ml：口周囲や舌のしびれあるいは無症状 ・５〜１０μg/ml：めまいや耳鳴り ・１０〜１５μg/ml：意識消失、痙攣（顔や指先から始まり、徐々に全身性痙攣（強直性・間代性） ・１５〜２５μg/ml：昏睡、呼吸停止 ・２５μg/ml〜：心血管系抑制 局所麻酔薬中毒を悪化させる因子 ・呼吸性アシドーシス（高二酸化炭素血症）⇒過換気では発生閾値が上昇する。 ・代謝性アシドーシス ・アシドーシスによりタンパク結合率が低下し、遊離の局所麻酔薬が増加することによる。 ・腎不全（血中濃度が高くなりやすい） ・高齢者 ・循環血液量の減少 ・高カリウム血症 ・妊娠 ・肋間神経ブロック、硬膜外ブロックでは血中濃度が高くなりやすい。 局所麻酔薬中毒への対処 ◯まずは・・・ ・100％酸素投与。 ◯痙攣が生じたら ・まずは痙攣を止めること！気道確保（筋弛緩薬を用いて挿管）。 ・ベンゾジアゼピン系（ジアゼパム5〜10mg、ミダゾラム5ｍｇ〜10ｍｇ程度） やバルビツレート150〜200mgなどを使用する（循環動態が不安定であればプロポフォールは使用しない）。 ◯その後心毒性が出現したら ・輸液、昇圧薬などでバイタルの維持。 ・必要に応じて蘇生処置をとる（ACLS） ・心室性頻拍にはアミオダロンなど（薬理学的には局所麻酔薬に類似しており、効果には疑問が持たれている） ・20％脂肪乳剤（intravenous lipid emulsion：IVLE）は、 ブピバカインを始めとする治療困難な心毒性に対する有用性が示されている。 初回投与は1.5ml/kgを静注し、その後15ml/kg/hrで持続。 必要に応じて3〜5分間隔で初回投与量を追加（総投与量は8ml/kgに留める）。日本ではイントラリピッド®。 補：局所麻酔薬の最大対用量（極量） ・プロカイン 12mg/kg ・リドカイン 7mg/kg ・メピバカイン 7mg/kg ・ブピバカイン 3mg/kg ・ロピバカイン 3mg/kg （アドレナリンを含有しない場合は上記の７０％程度） http://classicanesthesia.blogspot.jp/2012/05/blog-post_7589.html から ３）110A76 麻酔導入における喉頭展開時の写真（別冊No. 8）を別に示す。 全身麻酔後に矢印の部分の運動が障害され、嗄声が認められた。 本症例の診断として最も適切なのはどれか。1つ選べ。 ａ 扁桃炎 ｂ 顔面神経麻痺 ｃ 舌咽神経麻痺 ｄ 反回神経麻痺 ｅ ホルネル症候群 正解 d 矢印部の写真は声帯；これによる麻痺と嗄声からdしかない。 ａ 扁桃炎：呼吸困難にはなるが声帯麻痺はない。 ｂ 顔面神経麻痺：あくまでも顔面表情筋の麻痺で声帯麻痺はなし。 ｃ 舌咽神経麻痺：咽頭部の知覚麻痺、運動麻痺は起こらない。 ｅ ホルネル症候群： triasは 縮瞳（交感神経の障害が瞳孔散大筋の麻痺を結果し、瞳孔が縮小する。） 眼瞼下垂、瞼裂狭小（上眼瞼筋の麻痺により眼瞼裂が狭小する） 発汗低下（同側顔面の無汗症等） である。 全く関係ない。 ４）110A91 喉頭鏡を用いてカフ付気管チューブを経鼻挿管することとした。 麻酔導入時に用いる器具の写真(別冊No. 13)を別に示す。 挿管のために準備すべきなのはどれか。２つ選べ。 ａ ア ｂ イ ｃ ウ ｄ エ ｅ オ 正解 cd ａ ア ｂ イ は通常のintubation時に使う。 ウエは下図参照。 オ：ランリンゲルマスク 麻酔器具についてはよく出ますね。 整理しておくべきというか、実習で注意深く観察してください。  https://www.kango-roo.com/sn/k/view/2034 ５）110A94 周術期口腔管理の目的はどれか。１つ選べ。 ａ 審美性の回復 ｂ 咬合関係の改善 ｃ 手術範囲の確認 ｄ 挿管困難症例の評価 ｅ 術後呼吸器合併症の予防 正解 e 周術期（perioperative period）または周手術期は、入院、麻酔、手術、回復といった、 患者の術中だけでなく前後の期間を含めた一連の期間である。 「周術」には一般に手術に必要な3つの段階、術前、術中、術後が含まれる。 周術期口腔管理の目的はどーれ？ と聞いているので、ｅ 術後呼吸器合併症の予防 しかないでしょう。 ６）110A103 妊娠35週の女性。歯科治療のため水平位にしたところ気分不快を訴えた。 とるべき体位はどれか。１つ選べ。 ａ 腹臥位 ｂ 左側臥位 ｃ ファウラー体位 ｄ ジャックナイフ体位 ｅ トレンデレンブルグ体位 正解 b 久しぶりに出た妊婦に起こる仰臥位低血圧症候群。 ｂしかない。 類題の解答などを確認！ |
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