医療関係資格試験マニア

ほとんどの病態では、FDPとDダイマーは平行して上昇しますが、
時に解離する（FDPが著増するにもかかわらず、Dダイマーは軽度上昇に留まる）ことがあります。
線溶活性化が極めて高度なタイプのDICでは、フィブリノゲンの分解が進行してしまうために、
FDPが著増するにもかかわらず、Dダイマーは軽度～中等度上昇に留まる現象がみられます。

Dダイマーが上昇する病態：
１）DIC
２）DIC準備状態
３）深部静脈血栓症、肺塞栓
４）大量の胸水、腹水（DICとの鑑別が問題となる）
５）大血腫の吸収（DICとの鑑別が問題となる）
６）その他の凝固・線溶活性化状態

Dダイマーが低下する病態：
なし

http://www.3nai.jp/weblog/entry/23690.html



６）新作
慢性心房細動にてワーファリン服用中の72歳の男性。
歯周囲炎の拡大で早急に抜歯の必要が生じた。
以下に示す治療方針で正しいものはどれか。
全て選べ。

A) 　PT-INRは不明であったが、抜歯を優先する。
B) 　PT-INRは4.0にて、抜歯を行う。
C)　 PT-INRは4.0にて、抜歯を延期する。
D)　 PT-INRは1.8にて、抜歯を行う。
E)　 PT-INRは1.8にて、抜歯を延期する。

正解：Ｄ

以下は、http://www.tsurutashika.net/info/111006.php　からの引用です。


①休薬による血栓塞栓症再発の頻度は低いが症状は重篤

抜歯時のワーファリン休薬は血栓塞栓症のリスクを増加させると言われています。
米国のWahlの文献調査では、ワーファリンを中止した４９３例・５４２回の抜歯のうち、
５例（約１％）で血栓塞栓症が起こり、うち４例（８０％）が死亡したとのことです。

つまり抜歯時の休薬によって起こる血栓塞栓症の頻度は低いのですが、
発症した場合症状が重篤になることがあるのです。
こうした点から、日本循環器学会の抗凝固・抗血小板療法ガイドラインでは
「抜歯時には抗血栓薬の継続が望ましい」と明記されています。

②日本の現状

ある調査で医師側にアンケートをとったところ、抜歯時に抗凝固薬（ワーファリン）を
休薬、減量する医師が７０％、抗血小板薬を中止する医師が８６％にも上りました。
「歯科医師が出血で困ると思う」「歯科医師の指示で」という理由が多いようです。
また、抗凝固薬を中止した結果、脳梗塞などを起こした例を経験した医師が１０％にも上るそうです。
また歯科医師側にも、抗血栓薬を休薬もしくは減量しないと抜歯ができないという考えの方が多いことも事実です。
現に私も数年前までそうでした。
また患者様自身もよくわかっていて、「抜歯するために１週間薬止めてきたよ」なんて言う患者様もいるほどです。

③欧米の認識；抗血栓療法は大多数の例では中止してはならない

欧米では、抗凝固薬服用患者が歯科で抜歯などの処置を受ける時のガイドラインがあります。
それによると採血時のＰＴ－ＩＮＲという血液中のデータが２～４の治療域にあれば重篤な出血のリスクは非常に小さく、

休薬により血栓症リスクが増大することから
「外来の歯科外科処置を行う大多数の患者では抗凝固薬を中止してはならない」、

また低用量のアスピリン（１００ｍｇ/日以下）は歯科処置の為に中止すべきではない　ということが、
ハイレベルのエビデンスとして示されています。

つまり最近の欧米では、抜歯に関して抗血栓薬は休薬してはならないというのが主流になっています。

④抜歯時の注意点

日本人は白人や黒人よりも出血しやすい人種だと言われています。
抗凝固薬内服中の患者様の抜歯で、基準となってくるのがＰＴ－ＩＮＲの値です。

日本循環器学会推奨の治療域は１．６～３とされていますが食事などによっても値が大きく変動します。
以下に抜歯時の注意点をあげておきます。

１．出血で問題となる場合は、辺縁歯肉の炎症が強いことにより止血しにくい場合が
　　ほとんどなのでまず歯石除去などの歯周治療後の抜歯が望ましい。
２．肝機能異常などの全身的に凝固異常のある場合は止血しにくい。
３．１度に多数歯（３本以上）の抜歯は避けた方がよい。
４. 抜糸（ばついと）時にも意外と出血することがある。
５．局所止血がとても大事。

以下のような簡便なINR測定器があるようです。


コアグチェックＸＳ
http://www.roche-diagnostics.jp/news/12/09/11.html



７）106歯A-35
人工心臓弁置換術を受けた患者の抜歯で適切なのはどれか。
1つ選べ。

ａ　全身麻酔下で行う。　
　　　ここまでの必要はない。

ｂ　 NSAIDsは減量する。
　　　適切な止血など行えなば、NSAIDsは通常量でもいいのか？
　　　Cox II inhibitorを使う手もある。

ｃ　抗血栓療法を中断する。
　　　先の問題からも、PT-INRが1-3程度であれば抜歯してよい。　　
　　　むしろ、　抗血栓療法中止による脳梗塞、塞栓症の発生の方が重篤である。

ｄ　抗菌薬を術前投与する。　　○
　　　人工弁に細菌性vegitationを付着させないためにも有効であろう。
　　　つまり、感染性心内膜炎 (IE)　の予防。

ｅ　アドレナリン添加局所麻酔薬は用いない。
　　　アドレナリン添加キシロカインなどが、止血もできてよいだろう。

人工弁は生体弁に比べて感染に弱いと言われており，人工心臓弁を移植した場合，
感染性心内膜炎の発症リスクが高くなる (特に術後最初の1年間).

人工心臓弁置換術を受けた患者では，抜歯などの歯科処置の際，
抗生物質や抗菌薬を投与して心内膜炎を予防する．
したがって，正答は「d」となる．


正解：Ｄ

抗菌薬を術前投与した方が良いもの
Fallot四徴候
人工弁置換術
感染性心内膜炎の既往

術前投与が必要ないもの
心不全
心筋梗塞
心房中隔欠損症など

http://dental-basic.blogspot.jp/search/label/13-%E5%8F%A3%E8%85%94%E5%A4%96%E7%A7%91%E5%AD%A6
から