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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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歯肉出血、抜歯後の出血トラブル
などに関する問題です。

tooth bleed
http://www.identalhub.com/article_bleeding-after-tooth-extraction-877.aspx

歯科国試を改編したものがほとんどです。
1問のみ、全くの新作!


1)歯科国試2005 改
28歳男性。抜歯後出血を主訴として来院。
血液凝固第IX因子活性の低下と左膝膝関節の腫脹を認める。
疑われるのはどれか。

A 突発性血小板減少性紫斑病
B 急性骨髄性白血病
C 血友病A
D 血友病B
E 悪性リンパ腫
F Von Willebrand病
G 壊血病


2)歯科国試2008 改
皮膚に出血斑がみられるのはどれか。すべて選べ。

A 麻疹
B 手足口病
C 鉄欠乏性貧血
D 再生不良性貧血
E 急性リンパ性白血病


3)106歯C-1
acute leukemiaによる歯肉出血の原因はどれか。
1つ選べ。

A 線溶の亢進
B 白血球の増加
C 血小板の減少
D 血管壁の脆弱化
E 凝固因子の産生障害


4)105歯C-88改
Hemophilia Aの患者で異常値を示すのはどれか。
すべて選べ。

A 出血時間
B 血小板数
C 第Ⅷ因子量
D 第Ⅸ因子量
E APTT
F PT


5)106歯C-17改
出血凝固系の評価に用いるのはどれか。
すべて選べ。

A GPT
B ALP
C PT
D D-ダイマー
E Benece Jones蛋白


6)新作
慢性心房細動にてワーファリン服用中の72歳の男性。
歯周囲炎の拡大で早急に抜歯の必要が生じた。
以下に示す治療方針で正しいものはどれか。
全て選べ。

A)  PT-INRは不明であったが、抜歯を優先する。
B)  PT-INRは4.0にて、抜歯を行う。
C)  PT-INRは4.0にて、抜歯を延期する。
D)  PT-INRは1.8にて、抜歯を行う。
E)  PT-INRは1.8にて、抜歯を延期する。

7)106歯A-35
人工心臓弁置換術を受けた患者の抜歯で適切なのはどれか。
1つ選べ。

a 全身麻酔下で行う。
b  NSAIDsは減量する。
c 抗血栓療法を中断する。
d 抗菌薬を術前投与する。
e アドレナリン添加局所麻酔薬は用いない。









解答:MOREをクリック

関連記事(一部広告含む)


解答

1)歯科国試2005 改
28歳男性。抜歯後出血を主訴として来院。
血液凝固第IX因子活性の低下と左膝膝関節の腫脹を認める。
疑われるのはどれか。

A 突発性血小板減少性紫斑病
B 急性骨髄性白血病
C 血友病A
D 血友病B
E 悪性リンパ腫
F Von Willebrand病
G 壊血病

全ての選択肢が出血傾向を呈する。
第IX因子活性の低下にて、血友病Bが正解。

壊血病:ビタミンCの欠乏。
毛細血管が脆弱となって、全身の皮下、歯肉、関節内に出血が起こりやすくなる。

正解:D

coag12.jpg 
http://www.chugokuh.rofuku.go.jp/kensa/blood/coag98/coag98.html

接触因子によって活性化された第ⅩⅡ因子は、第ⅩⅠ因子を活性化し、 次いで第Ⅸ因子を活性化します。

第Ⅸ因子は第Ⅷ因子と複合体を作り、 血小板上の血小板第3因子とvon Willebrand因子を
橋渡しとしてさらに大きな複合体を作ります。
この大きな複合体になってはじめて凝固共通系が活性化されます。

血友病の関連因子は、まさにこの大複合体を作るための内因系で重要な凝固因子なんです。

 この第Ⅸ因子、第Ⅷ因子、血友病と並んで併記されるvon Willebrand因子の
どれひとつ欠いても凝固は進みません


 第Ⅷ因子が先天的に欠乏しているのを血友病Aといいます。

 第Ⅸ因子が先天的に欠乏しているのを血友病Bといいます。

どちらも性染色体のX染色体に遺伝子が存在し、劣性遺伝します。

男性はXY染色体ですから、この遺伝子を持っていると発症します。
女性はXX染色体で劣性遺伝すから、両方のX染色体にこの遺伝子がないと発症しません。
ただし、遺伝はしますから確立1/2で子に受け渡してしまいます。

Von Willebrand病は、常染色体に遺伝子があり、一部を除いて優性遺伝します。

http://www.chugokuh.rofuku.go.jp/kensa/blood/coag98/coag98.html より


蜃晏崋蝗蟄・png 

http://dental-basic.blogspot.jp/2011/09/blog-post_9221.html

”AFTERFIVE ADVANCED” http://dental-basic.blogspot.jp/
なる某歯科大の卒業生が国試準備用に作ったサイトからの図です。

有用だと思いますよ。


2)歯科国試2008 改
皮膚に出血斑がみられるのはどれか。すべて選べ。

A 麻疹
B 手足口病
C 鉄欠乏性貧血
D 再生不良性貧血
E 急性リンパ性白血病

正解:DE


3)106歯C-1
acute leukemiaによる歯肉出血の原因はどれか。
1つ選べ。

A 線溶の亢進
B 白血球の増加
C 血小板の減少
D 血管壁の脆弱化
E 凝固因子の産生障害

正解:A

Eと間違えないように。


4)105歯C-88改
Hemophilia Aの患者で異常値を示すのはどれか。
すべて選べ。

A 出血時間
B 血小板数
C 第Ⅷ因子量
D 第Ⅸ因子量
E APTT
F PT

正解:CE


5)106歯C-17改
出血凝固系の評価に用いるのはどれか。
すべて選べ。

A GPT
B ALP
C PT
D D-ダイマー
E Benece Jones蛋白

正解:CD

Dダイマー:
架橋化フィブリン分解産物の最小単位です(フィブリンは重合したのちに、第XIII因子によって架橋化を生じます)。
ですから、FDPの一部の一部がDダイマーということになります。

ほとんどの病態では、FDPとDダイマーは平行して上昇しますが、
時に解離する(FDPが著増するにもかかわらず、Dダイマーは軽度上昇に留まる)ことがあります。
線溶活性化が極めて高度なタイプのDICでは、フィブリノゲンの分解が進行してしまうために、
FDPが著増するにもかかわらず、Dダイマーは軽度~中等度上昇に留まる現象がみられます。

Dダイマーが上昇する病態:
1)DIC
2)DIC準備状態
3)深部静脈血栓症、肺塞栓
4)大量の胸水、腹水(DICとの鑑別が問題となる)
5)大血腫の吸収(DICとの鑑別が問題となる)
6)その他の凝固・線溶活性化状態

Dダイマーが低下する病態:

なし

http://www.3nai.jp/weblog/entry/23690.html



6)新作
慢性心房細動にてワーファリン服用中の72歳の男性。
歯周囲炎の拡大で早急に抜歯の必要が生じた。
以下に示す治療方針で正しいものはどれか。
全て選べ。

A)  PT-INRは不明であったが、抜歯を優先する。
B)  PT-INRは4.0にて、抜歯を行う。
C)  PT-INRは4.0にて、抜歯を延期する。
D)  PT-INRは1.8にて、抜歯を行う。
E)  PT-INRは1.8にて、抜歯を延期する。

正解:D

以下は、http://www.tsurutashika.net/info/111006.php からの引用です。


①休薬による血栓塞栓症再発の頻度は低いが症状は重篤

抜歯時のワーファリン休薬は血栓塞栓症のリスクを増加させると言われています。
米国のWahlの文献調査では、ワーファリンを中止した493例・542回の抜歯のうち、
5例(約1%)で血栓塞栓症が起こり、うち4例(80%)が死亡したとのことです。

つまり抜歯時の休薬によって起こる血栓塞栓症の頻度は低いのですが、
発症した場合症状が重篤になることがあるのです。
こうした点から、日本循環器学会の抗凝固・抗血小板療法ガイドラインでは
「抜歯時には抗血栓薬の継続が望ましい」と明記されています。

②日本の現状

ある調査で医師側にアンケートをとったところ、抜歯時に抗凝固薬(ワーファリン)を
休薬、減量する医師が70%、抗血小板薬を中止する医師が86%にも上りました。
「歯科医師が出血で困ると思う」「歯科医師の指示で」という理由が多いようです。
また、抗凝固薬を中止した結果、脳梗塞などを起こした例を経験した医師が10%にも上るそうです。
また歯科医師側にも、抗血栓薬を休薬もしくは減量しないと抜歯ができないという考えの方が多いことも事実です。
現に私も数年前までそうでした。
また患者様自身もよくわかっていて、「抜歯するために1週間薬止めてきたよ」なんて言う患者様もいるほどです。

③欧米の認識;抗血栓療法は大多数の例では中止してはならない

欧米では、抗凝固薬服用患者が歯科で抜歯などの処置を受ける時のガイドラインがあります。
それによると採血時のPT-INRという血液中のデータが2~4の治療域にあれば重篤な出血のリスクは非常に小さく

休薬により血栓症リスクが増大することから
外来の歯科外科処置を行う大多数の患者では抗凝固薬を中止してはならない」、

また低用量のアスピリン(100mg/日以下)は歯科処置の為に中止すべきではない ということが、
ハイレベルのエビデンスとして示されています。

つまり最近の欧米では、抜歯に関して抗血栓薬は休薬してはならないというのが主流になっています。

④抜歯時の注意点

日本人は白人や黒人よりも出血しやすい人種だと言われています。
抗凝固薬内服中の患者様の抜歯で、基準となってくるのがPT-INRの値です。

日本循環器学会推奨の治療域は1.6~3とされていますが食事などによっても値が大きく変動します。
以下に抜歯時の注意点をあげておきます。

1.出血で問題となる場合は、辺縁歯肉の炎症が強いことにより止血しにくい場合が
  ほとんどなのでまず歯石除去などの歯周治療後の抜歯が望ましい。
2.肝機能異常などの全身的に凝固異常のある場合は止血しにくい。
3.1度に多数歯(3本以上)の抜歯は避けた方がよい。
4. 抜糸(ばついと)時にも意外と出血することがある。
5.局所止血がとても大事。

以下のような簡便なINR測定器があるようです。

coag check
コアグチェックXS
http://www.roche-diagnostics.jp/news/12/09/11.html



7)106歯A-35
人工心臓弁置換術を受けた患者の抜歯で適切なのはどれか。
1つ選べ。

a 全身麻酔下で行う。 
   ここまでの必要はない。

b  NSAIDsは減量する。
   適切な止血など行えなば、NSAIDsは通常量でもいいのか?
   Cox II inhibitorを使う手もある。

c 抗血栓療法を中断する。
   先の問題からも、PT-INRが1-3程度であれば抜歯してよい。  
   むしろ、 抗血栓療法中止による脳梗塞、塞栓症の発生の方が重篤である。

d 抗菌薬を術前投与する。  ○
   人工弁に細菌性vegitationを付着させないためにも有効であろう。
   つまり、感染性心内膜炎 (IE) の予防。

e アドレナリン添加局所麻酔薬は用いない。
   アドレナリン添加キシロカインなどが、止血もできてよいだろう。

人工弁は生体弁に比べて感染に弱いと言われており,人工心臓弁を移植した場合,
感染性心内膜炎の発症リスクが高くなる (特に術後最初の1年間).

人工心臓弁置換術を受けた患者では,抜歯などの歯科処置の際,
抗生物質や抗菌薬を投与して心内膜炎を予防する.
したがって,正答は「d」となる.


正解:D

抗菌薬を術前投与した方が良いもの
Fallot四徴候
人工弁置換術
感染性心内膜炎の既往

術前投与が必要ないもの
心不全
心筋梗塞
心房中隔欠損症など

http://dental-basic.blogspot.jp/search/label/13-%E5%8F%A3%E8%85%94%E5%A4%96%E7%A7%91%E5%AD%A6
から


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