> 脳炎の原因ウィルス:110医A22 - 医療関係資格試験マニア
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独特な行動異常を呈した脳疾患ですが、病原となるものはどれか?
歯痛があることで、歯科クリニックに来るかもしれません。
頑固な歯痛に加えて、頭痛がある場合は要注意!



110医A22

110A-22.png
関連問題:

医師国試では未出の脳疾患

免疫不全患者の脳炎?




解答:MOREへ



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解答

110医A22

62歳の女性。失見当のため来院した。
7日前から歯痛があり食欲不振となり、3日前から頭痛が出現した。
今朝、自宅にいるのにコンビニの中と勘違いし、携帯電話をまんじゅうと思いかじりついたため、
心配した家族に伴われて受診した。

意識レベルはJCSI-3。身長156cm、体重45kg。体温38.2℃。脈拍76/分、整。
血圧108/60mmHg。呼吸数18/分。
心音と呼吸音とに異常を認めない。

場所と時間の見当識障害がある。
言語理解と物品呼称が障害されている。
項部硬直を軽度に認める。
脳神経、運動系および感覚系の異常を認めない。
手に持ったものは何でも口に入れようとする。

血液所見:赤血球410万、Hb 13.1g/dL、Ht 40%、白血球6,600、血小板31万。
血糖96mg/dL。CRP 0.2mg/dL。

脳脊髄液所見:初圧230mmH2O(基準70-170)、
外観は無色透明、細胞数74/mm3(基準0-2)(単核球96%、多形核球4%)、
蛋白62mg/dL(基準15-45)、糖60mg/dL(基準50-75)。

頭部MRIの拡散強調冠状断像を図1に示す。

img_question_20170527_01sl.jpg


原因として考えられる病原体はどれか。

A 結核菌
B リステリア
C JCウイルス
D クリプトコックス
E 単純ヘルペスウイルス


正解 E 単純ヘルペスウイルス




「アプローチ」
①の症状のみでは、軽度の意識障害あるいは認知症性疾患、せん妄などの中枢性疾患が鑑別に挙げられる。
しかし、本患者の年齢は認知症としては比較的若く、
②のように経過が急性なので、一般的に慢性進行性の経過をたどる認知症は否定的である。

頭痛に加え、③、④からは髄膜炎、脳炎が考えられるが、
意識障害や認知行動障害などの精神症状を伴っていることから脳炎と診断される。

画像では左側頭葉病変を認め、単純ヘルペス脳炎やHHV-6脳炎、
非ヘルペス性辺縁系脳炎などが鑑別に挙がる。
HHV-6は免疫不全患者に多く、非ヘルペス性辺縁系脳炎は若年女性に多い。

【選択的考察】

A 結核菌(×):
神経系の結核症は、頭蓋内では、結核性髄膜炎、結核性脳症、結核性血管症、
結核腫、結核性膿瘍など多彩な病型があるが、提示画像とは一致しない。
また髄液所見で大多数の患者は蛋白が100-500mg/dLを示す。

B リステリア(×):

リステリアによる髄膜炎は、50 歳以上では、免疫不全状態、慢性消耗性疾患に多い。

C JCウイルス(×):

JCウイルスは免疫不全状態において日和見感染症として発症する。
皮質下白質、脳梁、基底核などに脱髄病巣が左右非対称に多発性に生じる。
経過は慢性進行性である。

D クリプトコックス(×):
免疫不全状態、悪性腫瘍、膠原病、糖尿病患者に多い。
MRIで複数の造影結節性病変を髄膜、脳実質、基底核などに認める。
慢性、亜急性の経過である。

E 単純ヘルペスウイルス(○):

特定できる脳炎で最も多いものが単純ヘルペス脳炎であり、
症状、検査所見から単純ヘルペス脳炎と診断できる。

【確定診断】
単純ヘルペス脳炎

【ポイント】
髄膜脳炎の基本的な鑑別診断を問う問題である。
単純ヘルペス脳炎は重篤な経過をたどることから、
疑った段階で確定診断を待たずに治療を開始する必要がある。
拡散強調画像では病初期から異常高信号を認め、診断に有用である。




小生も医学生時代にヘルペス脳炎の患者を受け持ったことがあります。
20代後半の女性で、かつてはミス着物の県代表にもなられた綺麗な方だったようです。
脳炎後は、摂食中枢も侵されているためか、肥満体型で、
自分の排泄物などを我々に投げつけてくる行動異常もありました。
脳CTでは、ほぼ半球の側頭葉全体がLDAになっていた記憶があります。
強烈な印象が残っています。
学生時代の臨床実習はためになります。


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2017/05/28 20:51 脳・神経 TB(-) CM(0)
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