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解答






正解　 b,e

theme: 慢性血栓塞栓性肺高血圧

comment:
3連問の1つ目。まずは画像の読影であり、小手調べといったところ。

ａ　肺の膨張はみられない。

ｂ　正しい。
　　心胸郭比〈CTR〉は65％程度であり、心拡大がみられる。

ｃ　肺円形陰影は指摘できない。

ｄ　肺間質性陰影も指摘できない。

ｅ　正しい。
　　左第2弓の突出と、右肺動脈の拡大がみられ、中枢肺動脈の拡張はみられる。
       (赤矢印）

※画像読影が苦手な者は3問目まで解いてから、戻ってくればよい。
　画像なしに、一般問題として本疾患でみられる所見を2つ選ぶのでも十分に正答可能。

解説

単純にレントゲンの所見を問うている問題ですが、
まず基本通り患者情報を把握しましょう。

高血圧以外には特記すべき既往のない72歳女性が、
半年前から労作時の呼吸困難を訴えています。
喫煙歴はありません。呼吸音は正常であり、ラ音も聴取しません。
頸静脈怒張があり、肺動脈弁領域でのII音の亢進を聴取できます。
下腿浮腫はありません。この時点で右心系の負荷を考えます。

検査所見としては、BNP高値とDダイマー陽性以外には有意所見は認めません。

頸静脈怒張＋（労作時の）呼吸困難からは肺塞栓症が想起されます。
慢性経過なので、急性に血栓が飛んだというよりも、
緩徐に進行したという病態を思わせます。

肺塞栓に対するDダイマーの感度は高く、除外診断には有効です。
したがって、陰性であれば有意所見なのですが、
特異度の高くない検査での陽性なので「何とも言えない」しか言いようがなく、
やむなく造影CTを取りに行くという方針になりそうです。

胸部X線では、
左右肺動脈で肺動脈拡張を認め、
CTR>50％であり心陰影拡大を認めます。

引き続き、肺動脈造影CTを実施して肺塞栓を検索することになります。

<選択肢考察>
a 肺過膨張は、閉塞性の呼吸器疾患や無気肺で見られます。
本症例では、画像所見上も病歴・身体所見上も否定的です。

b 肺の円形陰影は肺悪性腫瘍を示唆する所見です。
鎖骨や心陰影にマスクされることもあるので、見逃しやすい部位を予め知っておくと良いでしょう。

d 肺間質性陰影はX線では下肺野に見られることの多い網状影として確認されることがありますが、
本症例の下肺野には両側とも異常は認めません。

解説：（日経メディカル　医師国試　1問1答　から）





正解　 a

theme: 慢性血栓塞栓性肺高血圧

comment:
画像Aでは左右の肺動脈に血栓（赤矢印）がみられる。
画像Bでは肺性P波（緑矢印）とV1, 2でのR波増高がみられる。
緩徐な進行であり、慢性肺血栓塞栓症による右心負荷と肺高血圧症の診断となる。

ａ　正しい。
　　心エコー検査にて右心負荷を精査する。具体的には、右室の拡大や肥大がみられる。

ｂ　閉塞性疾患や拘束性疾患を考えた場合に行う。

ｃ　I型アレルギー疾患を考えた場合に行う。

ｄ　気管や肺胞内に生じる疾患を考えた場合に行う。

ｅ　肺の悪性腫瘍を考えた場合に行う。

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