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解答

3歳の男児。嗄声と喘鳴とを主訴に母親に連れられて来院した。
2日前から発熱、鼻汁および嗄声が出現し、
本日夕方から吸気性喘鳴と犬吠様咳嗽を認めたため小児科を受診し、
その後耳鼻咽喉科を紹介された。陥没呼吸やチアノーゼは認めない。
SpO298％（room air）。
まず行うべき検査はどれか。

a 頸部CT
b 後鼻鏡検査
c 頸部超音波検査
d 喉頭内視鏡検査
e 副鼻腔エックス線撮影


正解　d

解説

嗄声・喘鳴をきたした3歳男児という情報から、気道の病変を疑います。
2日前からの上気道炎症状に加え、
当日の夕方から疾患特異性の高い「吸気性喘鳴」と「犬吠様咳嗽」とを認めたという病歴に診断のヒントが隠されています。

吸気性喘鳴では、末梢の気道というよりは中枢側の気道狭窄を思わせます。
したがって気道径の大きな部位での狭窄が疑わしく、緊急性が帯びてくる状況となります。
幼児の吸気性喘鳴とくれば、ウイルスが原因となるクループ症候群が有名です。
学童時や若年成人での吸気性喘鳴では細菌が原因となる急性喉頭蓋炎を想起することが臨床上重要となります。

気道のemergencyを考えているので、検査・治療は速やかに行われることが要求されます。
所見が得られるまでの時間が短く、より必要な情報が得られるという点で喉頭内視鏡検査が最適解となります。

<選択肢考察>
本問では「小児科を受診して、耳鼻咽喉科に紹介となった」という状況を確実に押さえることが解答のヒントとなります。
アクセス面で言うと、耳鼻科外来から出て実施する様な検査は時間的コストがかかってしまうという認識が重要です。

a　CT検査は通常、耳鼻科外来からCT室に移動しなければなりません。
     確かに矢状断の画像から有意所見が得られるかもしれませんが、
     放射線被曝とアクセスの観点から第一選択にはなりません。

b　後鼻鏡検査は、耳鼻科外来に備え付けられた機器でできる検査ではありますが、鼻腔内を観察するための検査です。
    咽喉頭を観察することはできません。

c　超音波検査もCT検査と同様、通常は検査室に移動するか技師がエコーを持ってきてから実施されるものです。
    アクセスの観点からは、耳鼻科外来内にある機器を用いるより時間的コストを必要とします。
　　また、超音波検査は空気に対して相性が悪いので、気道の評価で用いられる場面は極めて限られます。

d　耳鼻科外来で実施できる検査であり、咽喉頭を直接観察できるという点で優れている検査です。
　　耳鼻科外来にいるという状況下では、bの選択肢と同等のスピードで被写体に到達できます。

e　レントゲン室に移動する必要があります。
     また、本症例で観察したいのは、副鼻腔ではなく頸部です。

このように状況を適切に把握し、
次の一手を的確に判断するような「状況判断問題」が、
近年多く出題される傾向があります。


解説：日経メディカル　１日１問　医師国試問題　から

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