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解答

68歳の男性。心房細動、うっ血性心不全、脳梗塞および脂質異常症のため、
アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、利尿薬、
ワルファリン及びHMG-CoA還元酵素阻害薬を内服している。
この患者の心不全のコントロールの指標として有用でないのはどれか。

a SpO2
b 体重
c LDLコレステロール
d 胸部エックス線写真の心胸郭比
e 脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉


正解 　c


解説

これまでの医師国家試験や学部教育では、診断や治療について学習する機会が多かったのですが、
本問は治療の効果判定について問う新しい切り口で、実臨床の雰囲気をよく汲んだ問題と言えます。

細かい設定は省略されていますが、おそらく慢性の経過で、
（a）心房細動、（b）うっ血性心不全、（c）脳梗塞、（d）脂質異常症で
外来followされているという状況が想像できます。

内服薬は、
（a）に対しては血栓予防薬としてワルファリンが、
（b）に対してはアンジオテンシン変換酵素阻害薬と利尿薬が、
（d）に対してはスタチン薬が処方されています。

ここで問われているのは「心不全のコントロール指標」なので、
それに関連する指標を考えれば良いことになります。

<選択肢考察>
a　左心不全では肺うっ血や胸水貯留に伴い、酸素飽和度が低下します。
同様に呼吸苦の訴えや起座呼吸の有無については、左心不全を想起するのに有用な指標となります。

b　体液の量を客観的に評価する指標としては体重が優れています。
心不全の代償期では、体液の増加が心拍出量の増加に直結しますが、
非代償期になると静水圧上昇の影響で肺水腫が進行するために
今度は体液量が不変であってもthird spaceに体液が移動するので有効循環血漿量が低下します。

c　LDLコレステロールは、本症例では脂質異常症の効果指標となりえますが、
心不全のコントロール指標としては有用ではありません。

d　前負荷が増えると、心拡大が増悪するので胸部X線写真での心胸郭比が鋭敏に大きくなります。
こちらも心不全コントロールの指標として有用です。

e　BNP単独で心不全と診断することはできませんが、心不全の程度を反映する良い指標とされています。
心室に負荷がかかると分泌が亢進するので、重症度を測るのに適しています。


解説：日経メディカル　１日１問　医師国試問題　から

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