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解答

65歳の男性。総胆管結石の加療目的で入院中である。
入院翌日に内視鏡的結石除去術を施行した。
終了3時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。
体温35.8℃。脈拍100/分、整。血圧84/56mmHg。
呼吸数20/分。SpO2 93％（room air）。
顔面は蒼白である。
腹部は平坦で、心窩部に圧痛と筋性防御とを認める。
血液所見：赤血球422万、Hb 14.3g/dL、Ht 43％、白血球10,100
（桿状核好中球7％、分葉核好中球66％、単球3％、リンパ球24％）、
血小板26万、PT 94％（基準80～120）。
血液生化学所見：総ビリルビン1.2mg/dL、AST 20IU/L、ALT 19IU/L、
LD 151IU/L（基準176～353）、ALP 246IU/L（基準115～359）、γ-GTP 22IU/L（基準8～50）、
アミラーゼ1,495IU/L（基準37～160）、
クレアチニン1.0mg/dL。CRP 0.1mg/dL。

腹部造影CTを次に示す。




次に行うべき治療として適切なのはどれか。

a 血漿交換
b 大量輸液
c 緊急開腹手術
d 胆道ドレナージ
e 副腎皮質ステロイドのパルス療法


解答: b


108I75の解説

総胆管結石の治療として内視鏡的結石除去術を施行した後から持続性の心窩部痛と背部痛が出現している。
血中アミラーゼの上昇を認めていること、
腹部造影CTで膵の腫大とその周囲の液体貯留がみられることから、
急性膵炎を考える。



ERCPの合併症として急性膵炎は有名であり、

医原性急性膵炎の診断となる。



現時点の重要懸念事項は血圧84/56mmHgとショック状態であること。

これに対する対応を選択する。

a　血漿中に除去したい物質がある場合に行う。大量に投与できるものではなく、昇圧作用はない。
b　正しい。血圧低下に有効。
c・d　ショック状態でこれらの手技を行うことは不可能。
e　自己免疫性膵炎に有効。


追加解説

内視鏡的に総胆管結石除去術を施行した後に持続性の心窩部痛と背部痛とを訴えた65歳男性です。
この時点で内視鏡関連手技に伴う術後急性膵炎の可能性が疑われます。
急性膵炎の診断基準は以下に示す通りで、
今回は上腹部の急性腹痛発作＋血清アミラーゼ高値があり、
急性膵炎と診断することになります。



<急性膵炎の診断基準>
・上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある
・血中または尿中に膵酵素の上昇がある
・画像所見で急性膵炎の所見がある
上記3項目のうち、2項目以上を満たす


以降は、予後因子や造影CT Gradeで重症度を評価して、治療を行うという流れになります。

急性膵炎の治療の中心となるのは、循環呼吸の管理というような全身管理が主なので、
選択肢の中に含まれるものの中では「大量輸液」が適切となります。

ただし、この「大量」という記述が微妙であり、
2015年のガイドラインでは「十分量の」というニュアンスで記載されています。
平均血圧や尿量を参考にしながら輸液速度を調整するよう推奨されています。


追加解説：日経メディカル　１日１問　医師国試問題　から

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