医療関係資格試験マニア

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解答

76歳の女性。高血圧の治療のため通院中である。
本日、同席した夫は、
1カ月前から無口になっていることが多いと述べている。
半年前と本日とに10時55分を指すように指示した時計の描画を図に示す。
病歴聴取後にまず行う検査はどれか。


半年前

本日




Ａ　標準型失語症検査〈SLTA〉
Ｂ　標準高次視知覚検査〈VPTA〉
Ｃ　Hamiltonうつ病評価尺度〈HRSD〉
Ｄ　改訂長谷川式簡易知能評価スケール〈HDS-R〉
Ｅ　ウィスコンシンカードソーティングテスト〈WCST〉



正解　D「改訂長谷川式簡易知能評価スケール〈HDS-R〉」


【アプローチ】
「無口になっている」原因として、
認知機能の低下、自発性低下、抑うつ症状、失語が考えられる。


【画像診断】

 図　時計の描画

CDT（clock drawing test）である。
半年前の図では文字盤はよく書けているが、短針と長針の長さが同じである。
空間認知機能の低下が疑われる。
本日の図では文字盤がすべて左に寄っている。
半年の間で空間認知機能の低下が著しく進行していることが分かる。


【鑑別診断】
Alzheimer型認知症：
CDTの結果より、半年の間で空間認知機能（主に頭頂葉機能）の障害が進行している。
無口になったという病歴を考え合わせると最も可能性が高い。

脳血管性認知症：
基礎疾患として高血圧があり、可能性はあるが、
CDTの結果からはAlzheimer型認知症の方が可能性は高そうである。

Lewy小体型認知症：
頻度の高い疾患で、幻視が高頻度にみられる。
現段階では否定はできない。

前頭側頭型認知症：
頭頂葉機能は保たれるので可能性は低そうである。
また、脱抑制や常同行動の記載がない。



【確定診断】
認知症（の疑い）

【選択的考察】
A 標準型失語症検査〈SLTA〉（×）：
言語障害の有無とその程度を評価する検査であるが，優先的に行う検査ではない。

B 標準高次視知覚検査〈VPTA〉（×）：
視覚失認と視空間失認に関する検査である。

Ｃ　Hamiltonうつ病評価尺度〈HRSD〉（×）：
うつ病の重症度の評価尺度であるが，認知症スクリーニング検査が優先的である。

D 改訂長谷川式簡易知能評価スケール〈HDS-R〉（○）：
認知症のスクリーニング検査として有用であり，優先的に行う必要がある。

E ウィスコンシンカードソーティングテスト〈WCST〉（×）：
前頭葉機能を評価する検査であるが，優先的に行う検査でもい。


WCSTの1例

 
このルールでは並び方と判断すると、左から2番目が正解。
いろいろ、規則性を見つけて判断していく。
前頭葉機能との関連性があるらしい。
http://strokedatabank.ncvc.go.jp/archive/?doing_wp_cron=1507772682.1801509857177734375000


【CDTの評価ポイント】

CDTは、時計の図を描画するという視空間認知や構成能力に加えて、
時間の表記という抽象概念、数の概念などの言語理解能力、
さらに、最初に指示された時刻を、針を記入する.
最後に遅延再生できるかという言語的記憶も評価している。

CDTは、Mini-Mental State Examination（MMSE）との高い相関を認めつつも、
MMSEのように被験者の自尊心を傷付けるリスクがない点、
教育歴や文化・言語にほとんど影響を受けない点で、
認知症のスクリーニング検査として注目を集めつつある。

CDTの採点方法に関して、現時点ではまだ確立されてはいないが、
表の評価ポイントを1点でも失点した場合は、
MMSEやHDS-Rを追加で行うことが望ましい。

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