骨髄血塗抹が１つの決め手：109医D40

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Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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問題は医師国試ですが、
歯科学生も一応病理などの選択肢正解率を上げるために、
軽く目をとおしておいてください。

医師国家試験過去問データベース　から引用改編

109D40
50歳の男性。倦怠感を主訴に来院した。
3か月前から倦怠感と息切れとが出現し徐々に増悪したため受診した。
体温36.4℃。脈拍80/分、整。血圧132/78mmHg。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球285万、Hb 8.6g/dL、Ht 26％、白血球8,400
（桿状核好中球10％、分葉核好中球45％、好酸球2％、単球6％、リンパ球37％）、
血小板24万。
血液生化学所見：総蛋白15.5g/dL、アルブミン3.2g/dL、
IgG 9,133mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 22mg/dL（基準110〜410）、IgM 28mg/dL（基準65〜350）、
総ビリルビン0.6mg/dL、AST 22IU/L、ALT 25IU/L、LD 251IU/L（基準176〜353）、
尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Ca 11.8mg/dL。
骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（A）と頭蓋骨エックス線写真（B）とを別に示す。

B

最も適切な対応はどれか。

ａ経過観察
ｂ抗CD20抗体投与
ｃ抗ウイルス薬投与
ｄ免疫グロブリン製剤投与
ｅプロテアソーム阻害薬投与

解答：MOREへ

解答

50歳の男性。倦怠感を主訴に来院した。
3か月前から倦怠感と息切れとが出現し徐々に増悪したため受診した。
体温36.4℃。脈拍80/分、整。血圧132/78mmHg。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球285万、Hb 8.6g/dL、Ht 26％、白血球8,400
（桿状核好中球10％、分葉核好中球45％、好酸球2％、単球6％、リンパ球37％）、
血小板24万。
血液生化学所見：総蛋白15.5g/dL、アルブミン3.2g/dL、
IgG 9,133mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 22mg/dL（基準110〜410）、IgM 28mg/dL（基準65〜350）、
総ビリルビン0.6mg/dL、AST 22IU/L、ALT 25IU/L、LD 251IU/L（基準176〜353）、
尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Ca 11.8mg/dL。
骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（A）と頭蓋骨エックス線写真（B）とを別に示す。

B

最も適切な対応はどれか。

ａ経過観察
ｂ抗CD20抗体投与
ｃ抗ウイルス薬投与
ｄ免疫グロブリン製剤投与
ｅプロテアソーム阻害薬投与

正解　e

109D40の解説
腰痛のような典型的症状はないが、
貧血とそれによる倦怠感・息切れ、I
gG単独の高値と他免疫グロブリンの抑制、
総蛋白が高値にもかかわらずアルブミンが低値というギャップ、
高Ca血症、といった記載からとある疾患を思い浮かべることは容易。

画像Aでは形質細胞の増加を、
画像Bではpunched out lesionを認めており、
多発性骨髄腫〈MM〉の診断となる。

a　症状が出現しており、経過観察は不可。

b　B細胞性のリンパ腫に適応となる。

c　ウイルス感染ではない。

d　血液疾患では特発性血小板減少性紫斑病〈ITP〉に適応となる。

e　正しい。
　　プロテアソーム阻害薬（形質細胞に含まれる酵素であるプロテアソームを阻害する分子標的薬）が有効。

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