48歳の女性、頭痛を主訴に来院：109医F22

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医師国家試験過去問データベース　から引用

109F22
48歳の女性。頭痛を主訴に来院した。
2日前に突然の頭痛が生じたが軽快したためそのままにしていた。
本日、夕食中に再び後頭部痛が生じ、
直後に嘔吐したため夫に付き添われて受診した。
既往歴に特記すべきことはない。
意識は清明。体温35.8℃。脈拍80/分、整。血圧152/88mmHg。
呼吸数16/分。SpO2 95％（room air）。
神経学的所見に異常を認めない。血糖132mg/dL。
まず行うべき検査はどれか。

ａ　脳　波
ｂ　腰椎穿刺
ｃ　頭部MRI
ｄ　脳血管造影
ｅ　頭部単純CT

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解答

109F22
48歳の女性。頭痛を主訴に来院した。
2日前に突然の頭痛が生じたが軽快したためそのままにしていた。
本日、夕食中に再び後頭部痛が生じ、
直後に嘔吐したため夫に付き添われて受診した。
既往歴に特記すべきことはない。
意識は清明。体温35.8℃。脈拍80/分、整。血圧152/88mmHg。
呼吸数16/分。SpO2 95％（room air）。
神経学的所見に異常を認めない。血糖132mg/dL。
まず行うべき検査はどれか。

ａ　脳　波
ｂ　腰椎穿刺
ｃ　頭部MRI
ｄ　脳血管造影
ｅ　頭部単純CT

正解　e

解説

2日前の突然発症の頭痛で来院した48歳の女性です。
受診当日の「夕食中」という具体的な時間を示すことができるほどのsudden onsetです。
嘔吐も伴い、やはりくも膜下出血が疑わしく、
可及的速やかに頭部CTの実施が求められます。

<選択肢考察>

ａ　脳　波
想起している鑑別疾患で、脳波検査所見が診断に関連するものはありません。
検査の準備や所見が得られるまでの時間的コストもあり、
くも膜下出血が除外できていない段階での脳波検査の実施は不適切です。

ｂ　腰椎穿刺
腰椎穿刺の禁忌に脳圧亢進があり、眼底検査ないし頭部CT検査を先行して実施することが推奨されています。
腰椎穿刺を実施して、くも膜下出血を捕らえることができますが、
簡便性、侵襲性、くも膜下出血の感度のすべてにおいて頭部CTに劣ります。

ｃ　頭部MRI
頭部MRIは時間的コストが頭部CTよりもかかるという欠点があります。
くも膜下出血に対する頭部CTの感度が高いため、「まず行うべき」と問われている以上、
頭部CTを優先することになります。

ｄ　脳血管造影
くも膜下出血の診断がついた後に、出血の原因を調べる目的で行います。

ｅ　頭部単純CT
上述の通り、くも膜下出血を疑った場合には、頭部CTを早期に実施することが求められます。

SAHの頭部CT：白く見えるところがすべて出血。
http://www.ne.jp/asahi/ueda/stroke/sah-ct-ag.html

http://遠隔画像診断.jp/archives/13612　参照

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