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某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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ここまで来ると、歯科レベルでは難しいでしょう。
歯科大生は考え方を学んでほしい。

医師国家試験過去問データベース から引用改編


110D32
26歳の女性。
2週前から動悸が続くことを主訴に来院した。
階段昇降時に息切れが出現する。
喘息の既往はない。
体温37.3℃。脈拍120/分、整。血圧158/60mmHg。
頸部に弾性硬のびまん性の甲状腺腫を認める。
甲状腺に圧痛はない。心音に異常を認めない。
赤沈15mm/1時間。
血液所見:赤血球420万、Hb 13.0g/dL、Ht 42%、白血球6,000。
血液生化学所見:TSH 0.1μU/mL(基準0.2〜4.0)、FT4 4.6ng/dL(基準0.8〜2.2)、
TRAb 1.0IU/L(基準1.0以下)。CRP 0.2mg/dL。
心電図は洞頻脈。
胸部エックス線写真で心胸郭比は42%、肺野に異常を認めない。
99mTcO4-甲状腺シンチグラムを別に示す。

thumb_110D-32.jpg 

治療薬として適切なのはどれか。

a 抗菌薬
b β遮断薬
c 無機ヨード
d 抗甲状腺薬
e 副腎皮質ステロイド



解答:MOREへ



関連記事(一部広告含む)


解答

26歳の女性。
2週前から動悸が続くことを主訴に来院した。
階段昇降時に息切れ が出現する。
喘息の既往はない。
体温37.3℃。脈拍120/分、整。血圧158/60mmHg
頸部に弾性硬のびまん性の甲状腺腫を認める。
甲状腺に圧痛はない。心音に異常を認めない。
赤沈15mm/1時間。
血液所見:赤血球420万、Hb 13.0g/dL、Ht 42%、白血球6,000。
血液生化学所見:TSH 0.1μU/mL(基準0.2〜4.0)、FT4 4.6ng/dL(基準0.8〜2.2)、
TRAb 1.0IU/L(基準1.0以下)。CRP 0.2mg/dL

心電図は洞頻脈
胸部エックス線写真で心胸郭比は42%、肺野に異常を認めない。
99mTcO4-甲状腺シンチグラムを別に示す。

thumb_110D-32.jpg

治療薬として適切なのはどれか。

a 抗菌薬
b β遮断薬
c 無機ヨード
d 抗甲状腺薬
e 副腎皮質ステロイド

解答: b

110D32の解説

TSH低値、FT4高値より甲状腺機能亢進症の鑑別となる。

抗TTSH受容体抗体であるTRAbが陰性であることからBasedow病は否定的。

頸部にびまん性・弾性硬の甲状腺腫があること、
画像にて甲状腺の部位にシンチの取り込みがみられないこと、
圧痛はなくCRPも陰性であること、
などを総合して無痛性甲状腺炎の診断となる。


a 細菌感染ではない。
b 正しい。
  主訴が動悸であるため、頻脈に対する処置として有効。
c・d Basedow病に有効である。
e 亜急性甲状腺炎に有効である。

正答率:63.0%


無痛性甲状腺炎

無痛性甲状腺炎は何らかの原因によって甲状腺の細胞が壊れ、
甲状腺に貯められていた甲状腺ホルモンが血中に漏れでてくるため、
一時的に甲状腺ホルモンが増加する病気です。
細胞が壊れても痛みがないため、無痛性甲状腺炎と呼ばれています。

一時的な甲状腺ホルモン増加の後、いったん甲状腺機能低下症になることがありますが、
数か月以内に甲状腺機能は正常化し症状はなくなります。
まれに永続性の甲状腺機能低下症になってしまう方がいますが、
このような方は甲状腺ホルモン剤の内服を継続する必要があります。
自然に治る病気ですが、何度か繰り返すことも少なくありません。


原因

慢性甲状腺炎(橋本病)をもともと持っている方が多いことから、
自己免疫性の病気と考えられていますが、原因はまだわかっていません。
また、出産後や過去にバセドウ病にかかっていた方にもよく見られます。

症状

血液中の甲状腺ホルモンが増加しているため、
病気の初めのうちは動悸、暑がり、体重減少など、甲状腺中毒症の症状が現れます
。この後、壊れた甲状腺が回復するまでは一時的に甲状腺ホルモンが少なくなり、
むくみ、寒がり、体重増加などが現れます。

診断のための検査

症状や血液中の甲状腺ホルモン濃度だけでは、バセドウ病と区別がつきません。
そのため、ヨウ素制限をした上で、放射線性ヨウ素摂取率検査、
あるいはテクネシウムの摂取率検査を行います。
無痛性甲状腺炎は甲状腺が壊れて働いていないので、ヨウ素があまり取り込まれません。
甲状腺機能が落ち着いてきても、機能低下になることもありますので、
定期的なホルモン値の検査が必要です。

治療

自然に治っていく病気なので、1か月くらいで甲状腺ホルモンが改善してくると症状はなくなります。
動悸がひどい場合には症状を抑えるおくすりを使います。
甲状腺機能低下症の症状が強い場合や、続く場合には甲状腺ホルモン剤の内服が必要となりますが、
副作用がほとんどありませんので、安心して服用できます。

http://www.kuma-h.or.jp/disease/20/ より



バセドウ病の診断ガイドライン
a)
臨床所見
1.頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加等の甲状腺中毒症所見
2.びまん性甲状腺腫大
3.眼球突出または特有の眼症状
b)
検査所見
1.遊離T4、遊離T3のいずれか一方または両方高値
2.TSH低値(0.1μU/ml以下)
3.抗TSH受容体抗体(TRAb, TBII)陽性、または刺激抗体(TSAb)陽性
4.放射性ヨード(またはテクネシウム)甲状腺摂取率高値、シンチグラフィでびまん性
1)
バセドウ病
a)の1つ以上に加えて、b)の4つを有するもの
2)
確からしいバセドウ病
a)の1つ以上に加えて、b)の1、2、3を有するもの
3)
バセドウ病の疑い
a)の1つ以上に加えて、b)の1と2を有し、遊離T4、遊離T3高値が3ヶ月以上続くもの
【付記】
1.
コレステロール低値、アルカリフォスターゼ高値を示すことが多い。
2.
遊離T4正常で遊離T3のみが高値の場合が稀にある。
3.
眼症状がありTRAbまたはTSAb陽性であるが、
遊離T4およびTSHが正常の例はeuthyroid Graves' diseaseまたはeuthyroid ophthalmopathyといわれる。
4.
高齢者の場合、臨床症状が乏しく、甲状腺腫が明らかでないことが多いので注意をする。
5.
小児では学力低下、身長促進、落ち着きの無さ等を認める。
6.
遊離T3(pg/ml)/遊離T4(ng/dl) 比は無痛性甲状腺炎の除外に参考となる。
7.
甲状腺血流測定・尿中ヨウ素の測定が無痛性甲状腺炎との鑑別に有用である

http://www.japanthyroid.jp/doctor/guideline/japanese.html から
甲状腺中毒症の鑑別診断_甲状腺腫大_中毒症持続期間_前頸部痛,発熱_白血球,CRP_抗TSH受容体抗体_抗TPO抗体_抗Tg抗体
抗TPO抗体(抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体,橋本病で上昇、抗Tg抗体(抗サイログロブリン抗体)
http://slidesplayer.net/slide/11222118/


甲状腺自己抗体の検査

•抗サイログロブリン抗体(TgAb)
甲状腺濾胞細胞内に貯蔵されている糖蛋白(サイログロブリン)に対する自己抗体。
慢性甲状腺炎(橋本病)で高頻度に陽性となるが、バセドウ病でも陽性となることがあります。

•抗TPO抗体(TPOAb)
甲状腺組織から抽出されたマイクロゾーム分画に対する自己抗体であり、
後にペルオキシダーゼであることが判明しました。
サイロイドテストと同様、慢性甲状腺炎(橋本病)、バセドウ病で陽性となります。

•TSH受容体抗体(TRAb、TBII)
TSHレセプター抗体は、TSH受容体に対する自己抗体で、バセドウ病では90%以上が陽性となります。
この抗体の結合により、TSH受容体が刺激され甲状腺ホルモンが増加します。
ラジオレセプターアッセイ法で測定したものをTBII、
バイオアッセイ法で測定した刺激抗体をTSAbと言います。

http://www.kuma-h.or.jp/examination/1402/ から



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