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昨日の復習も兼ねての問題です。


昨日のテーマ:

Tzanck test



問題

78歳、男性。
4日前から右鼻尖部を中心に痛痒い皮疹が出現した(図1)。
発熱、頭痛はない。
前額部の水疱よりTzanck試験を施行したところ多核巨細胞を確認した(図2)。
本例に合併するリスクが高いため特に注意すべき合併症を2つ選べ。

a 脳炎
b 髄膜炎
c 角膜炎
d 結膜炎
e 顔面神経麻痺


図1
20171110212140.png


図2

C49-FF1.gif 



類題:

52歳男性。右顔面痛




解答:MOREへ

関連記事(一部広告含む)


解答

78歳、男性。
4日前から右鼻尖部を中心に痛痒い皮疹が出現した(図1)。
発熱、頭痛はない。
前額部の水疱よりTzanck試験を施行したところ多核巨細胞を確認した(図2)。
本例に合併するリスクが高いため特に注意すべき合併症を2つ選べ。

a 脳炎
b 髄膜炎
c 角膜炎
d 結膜炎
e 顔面神経麻痺


図1
20171110212140.png
http://tyabu7973.hatenablog.com/entry/2017/11/08/000000 から

図2

C49-FF1.gif 
https://plasticsurgerykey.com/diagnostic-and-therapeutic-techniques/ から

Positive Tzanck smear in viral herpetic infection.
Multinucleated giant cells, with atypical-appearing mononucleate cells,
as well as normal keratinocytes and inflammatory infiltrate primarily consisting of neutrophils.
ヘルペス患者におけるTzanc塗沫試験所見:
多核巨細胞の他に、典型的単核球、好中球浸潤や角化細胞を認める。
(From Goodheart HP. Goodheart’s Photoguide of Common Skin Disorders.
2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.)


正解 C「cとd」。

帯状疱疹における痛みの程度は様々であり、患者によって「チクチク」「ズキンズキン」「ズーン」などと表現したり、
「全く痛くない」「痒い」「痛痒い」などという患者もいる。
また、典型的な紅斑・水疱のみならず、黄色痂疲・黄白色~黒色壊死組織・びらん・潰瘍などが混在する場合もあり、
時に診断に苦慮する。

本例は“痛痒く”黄色痂疲が目立ち典型例とは言えないが、
皮疹は右三叉神経第1枝域に限局して分布しており、
前額部水疱のTzanck試験にて多核巨細胞を確認したことより帯状疱疹と診断する。


三叉神経第1枝域に生じた帯状疱疹
“鼻尖部”に水疱がみられる現象を
「Hutchinson徴候」と呼び”、

角膜病変”を合併する確率が高い

これは三叉神経第1枝から分枝する鼻毛様体神経が鼻尖部と角膜に分布するためである。

また、
滑車上神経領域(“前額下部”および“上眼瞼”)に水疱がみられる場合には
“結膜病変”を合併することがある。

本例では鼻尖部、前額下部に皮膚病変がみられるため(図1)、
角膜病変および結膜病変の合併に注意する必要がある。

ヘルペス性角結膜炎を合併すると不可逆性の視力低下を生じうるため
発症早期に眼科と連携して治療する必要がある。

万が一事情により眼科受診が遅れる際には、
受診日まで可及的にアシクロビル眼軟膏を処方しておく。
また、眼脂が多い場合にはキノロン系点眼薬も併用する。




Tzanck試験:

水疱病変などを皮膚基底部を含めて採取し、ギムザ染色などで染色。
細胞を見て、どんな細胞があるかを判定する。
皮膚のパパニコロー 細胞試験。

下の図参照

oral-pemphigus-vulgaris-34-638.jpg
https://www.slideshare.net/LekshmyJayan/oral-pemphigus-vulgaris-slideshare



以下は、
栃木県の総合内科医のブログ
http://tyabu7973.hatenablog.com/entry/2017/11/08/000000 からの転用改編です。

よく、まとまっていたので拝借させていただきました。

Hutchinson's sign ハッチンソン徴候

【方法】鼻を見る。

【判定法】鼻の先端部に小水疱があるかを確認する。

f:id:tyabu7973:20171110212140p:plain

https://en.wikipedia.org/wiki/Gowers%27_sign#/media/File:Gower%27s_Sign.pngより引用)


【疾患・病態】

Hutchinson徴候の存在は、三叉神経領域の帯状疱疹感染を示唆し、
帯状疱疹による眼合併症を示唆する所見と言われている

一般的には、
三叉神経第1枝領域の帯状疱疹が問題になる。
三叉神経第1枝の文枝である滑車上神経は結膜に、鼻毛様体神経が鼻尖部に分布しており、
同じ神経であることから、鼻尖部が眼合併症と関連すると言われます。

注意すべきは、三叉神経第2枝は眼窩下神経を介して、
鼻翼部に枝を出しており、同じ鼻でも鼻尖部と鼻翼部で支配神経が異なることに注意が必要です。

f:id:tyabu7973:20171110234731p:plain

三叉神経 - Wikipedia


【発見者と契機】

Jonathan Hutchinson先生が1863年にこの所見を報告し、
「帯状疱疹で皮疹が鼻尖部に生じた場合、眼合併症の頻度が高い」としています。

Hutchinson先生は、1823-1913年に活躍したイギリスの外科医でした。
彼が凄いのは、外科領域だけでなく、
眼科・皮膚科・性感染症・病理の各領域でも活躍し、功績を残したことです。

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/ec/Jonathan_Hutchinson_2.jpg/460px-Jonathan_Hutchinson_2.jpg

Jonathan Hutchinson - Wikipedia

今回ご紹介したHutchinson徴候以外にも多くのHutchinson先生が報告した徴候が存在します。
そのいくつかをザックリ紹介していきます。

①Hutchinson爪徴候
 爪に黒褐色斑が認められ、それが爪上皮や爪郭部分まで染みだしている徴候。悪性黒色腫を疑う所見。

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMicm1009305

②Hutchinson歯
 Hutchinson歯は先天性梅毒で見られる切歯の形成不全によるノッチ。歯冠が小さく先端細りなども特徴。
ちなみに臼歯部の形成不全はフルニエ歯という様です。

③Hutchinson瞳孔
 Hutchinson瞳孔は、頭蓋内の占拠性病変によって同側の瞳孔が拡張し、対光反射が消失する所見
これは同側の眼球運動神経の圧迫が原因

④Hutchinsonの3徴
 これは上記先天性梅毒の3徴で、
 間質性角膜炎・Hutchinson歯牙・第8神経障害を指す


【エビデンス】

帯状疱疹のHutchinson徴候については、結構過去の研究で報告されております。
当初と最近とで少し意味合いが変わりつつあります。

①ある観察研究では、83名の免疫性上患者の急性眼科領域帯状疱疹患者において、
Hutchinson徴候と眼の炎症および角膜退化との関係を調べた結果、
Hutchinson徴候は、眼の炎症リスクがRR 3.35(1.82-6.15)、
角膜退化リスクがRR 4.02(1.55-10.42)と強力な予測因子
だと報告されている

 2003 Mar;241(3):187-91. Epub 2003 Feb 11.
 

②米国2001年1月から2010年12月までの帯状疱疹入院患者1911人のレビューでは、
三叉神経領域の帯状疱疹は848人(44.4%)で、
そのうち実際に眼の合併症を来していた患者は237/848人(27.9%)だった。 
Hutchinson徴候を呈したのは52/848人(6.1%)であり、
37/52人(71.1%)に眼合併症を認めた

一方、眼合併症患者237人のうち、Hutchinson徴候陽性が15.6%だった。
この文献で見ると、Hutchinson徴候があったとしても3割は眼合併症がないことになりますし、
眼合併症全体で見ると15%しかHutchinson徴候が出ないという結果であり、
それほど有用な所見とは言えない模様です。

 2017 May;15(5):563-564. doi: 10.1111/ddg.13227. Epub 2017 Apr 18.


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2017/12/23 12:31 皮膚科 TB(-) CM(0)
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