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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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110A27

64歳の女性。右腰痛を主訴に来院した。
2、3か月前から階段歩行時に動悸を自覚するようになった。
今朝、特に誘因なく突然に右腰痛を自覚し、持続するため受診した。
症状は体動で変化しない。
来院時、意識は清明。体温36.7℃。脈拍92/分、不整。
血圧138/84mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96%(room air)。
眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
心尖部を最強点とする拡張期ランブルを聴取する。
呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
右肋骨脊柱角に軽度の叩打痛を認める。
血液所見:赤血球413万、Hb 11.8g/dL、Ht 35%、白血球11,300、血小板21万、
PT-INR 1.0(基準0.9-1.1)。
血液生化学所見:総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.5g/dL、総ビリルビン0.4mg/dL、
AST 17 IU/L、ALT 23 IU/L、LD 855 IU/L (基準176-353)、ALP 170 IU/L (基準115-359)、
CK 42 IU/L(基準30-140)、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、
尿酸4.3mg/dL、血糖98mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L。
CRP 1.0mg/dL。

心電図(A)、胸部エックス線写真(B)及び腹部造影CT(C)を下に示す。

まず行うべき治療はどれか。

thumb_110A-27A.jpg
A


110A-27B.jpg
B


110A-27C.jpg
C


a 緊急開心術
b 抗凝固療法
c 電気的除細動
d ジゴキシン投与
e 冠動脈インターベンション


解答:MOREへ




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解答

正解 b

解説

突然の右腰痛で受診した64歳女性の症例です。
背景として、2、3か月前から自覚している階段歩行時の動悸という記載があるのみで、
既往歴の情報を知りたいところですが、具体的な記述がないので診察や検査から推察することになります。

注目すべき理学所見は、脈拍 92/分、「不整」の箇所であり、
同様に心電図で「RR不整」を認めることから、背景に心房細動を有していることが考えられます。

心房細動既往・突然発症で考えるのは血栓塞栓症であり、
脳梗塞や上腸間膜動脈閉塞、腎梗塞、下肢動脈閉塞が候補となります。

今回は右腰痛が主訴となるので、右腎梗塞を念頭に置きながら確定診断のために腹部造影CTを行います。
結果的に、右腎に造影不良域を認め、推論通りの診断となります。
炎症反応陽性およびLD高値が腎梗塞をさらに支持します。

なお、胸部レントゲン単純写では、左第2、3弓の突出を認め、
心尖部を最強点とする拡張期ランブルという聴診所見とから、
基礎疾患として僧帽弁狭窄症の存在が示唆されます。

僧帽弁狭窄症→心房細動→血栓の形成→腎梗塞という病態を思わせます。


<選択肢考察>

a 緊急開心術は、冠動脈主幹部の狭窄または二枝以上の病変に対する
 バイパス術や弁破壊を伴う感染性心内膜炎に対する手術を意味します。
 病変の主座が異なり、手術適応はありません。

b 抗凝固療法は、心房細動に伴う全身性の血栓塞栓症に対して良い適応となります。

c 電気的除細動は、循環動態が不安定な頻脈性疾患に対して行われます。
  本症例では、血圧は保たれており、かつ頻脈をさほど呈していないため適応となりません。

d ジゴキシンは心房細動の治療のうち、rate controlに該当します。
  やや頻脈気味ではありますが、積極的・緊急的に介入を要するような病態ではないと判断し、
  抗凝固療法を優先させます。
e 冠動脈インターベンションは、急性心筋梗塞や狭心症に対する手技なので、
  本症例の適応ではありません。 


解説:日経メディカル 1日1問医師国試 から



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