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解答

60歳の男性。左下腿痛を主訴に来院した。
2日前から誘因なく左下腿痛が出現した。
昨日から悪寒と戦慄が出現したため受診した。
既往に左下腿骨骨折があり、
糖尿病による慢性腎不全で5年前から透析を受けている。
体温38.5℃。脈拍84/分、整。血圧130/70mmHg。
左下腿に発赤、熱感および腫脹があり、軟部組織に握雪感を認める。
赤沈70mm/1時間。血液所見：赤血球294万、Hb 7.7g/dL、
白血球25,100（桿状核好中球7％、分葉核好中球72％、リンパ球6％、単球 14％）。
プロカルシトニン3.0ng/mL（基準0.05未満）。CRP 31mg/dL。
左下腿エックス線写真（左）と左下腿CT（右）とを別に示す。
原因菌として最も考えられるのはどれか。



ａ Aspergillus fumigatus
ｂ Brucella abortus
ｃ Clostridium perfringens
ｄ Mycobacterium tuberculosis
ｅ Pseudomonas aeruginosa




解答: c

110A38の解説

誘因なく出現した左下腿痛。同部位に熱感、腫脹、握雪感があり、
画像A,Bにてガスがみられることからガス壊疽の診断。
糖尿病が背景にあり、易感染性にあることが主因と考えられる。

a　アスペルギルス症の原因。

b　ブルセラ症の原因。

c　正しい。
　ガス壊疽の原因となる。

d　結核症の原因。

e　緑膿菌であり、院内感染の原因となる。


プロカルシトニン(PCT)

プロカルシトニンは116個のアミノ酸からなる分子量13kDaのポリペプチドであり、
カルシウム代謝関連ホルモンの一つのカルシトニンの前駆物質として甲状腺のC細胞で生成されます。

プロカルシトニンは正常な代謝状態ではカルシトニン、カタカルシン、N末端領域に分解され血中には放出されません。

しかし、
全身性の細菌感染症ではプロカルシトニンの血中濃度が上昇すると報告されています。
(産生機序は諸説あるとのこと)ウイルス感染の場合はあまり産生されず、
細菌感染に特異的なマーカーといえます。



敗血症補助診断バイオマーカーの血中動態

IL-6という炎症マーカーがまず上昇し、肝臓に信号を送ってCRPを作らせます。
そのためIL-6が上がった後にCRPが上がってきます。
CRPのピークは48時間ですので、2日間遅れるということになります。
一方プロカルシトニンは2時間くらいから産生され、
ピークは12時間のためCRPに比べて早く上昇します。




プロカルシトニンの測定が有用な場面

①SIRSの原因が感染かどうか知りたい時

　　　急性疾患などの経過中に発熱

　　　WBC、CRPは上昇しやすいため判断が困難

　　　　　　→PCT測定→上昇：細菌感染を考慮

　　　　　　　　　　　　　　　ほぼ正常：細菌感染の可能性は低く、原疾患の増悪を考慮


②敗血症の要因が細菌性か非細菌性かで迷った時

　　　WBC、CRPでは、ほぼ全ての炎症で亢進

　　　　　　→PCT測定→上昇：細菌感染を考慮(エンドトキシン測定からグラム陽性菌or陰性菌を考慮)

　　　　　　　　　　　　　　　ほぼ正常：非細菌感染を考慮(β-Dグルカン測定から真菌などを考慮)


③敗血症の重症度を推測したい時

　　　PCTは重症度と相関するため重症度の指標となる。定量測定の場合、より重症度が推測しやすい。


④治療効果を評価したい時

　　　細菌感染の場合、治療が有効な時ではPCTは低下傾向となる。PCTが不変、もしくは亢進の場合には、

　　　細菌感染の増悪、菌交代現象を念頭に置き、適切な抗生剤の選択などを考慮する。

（https://blogs.yahoo.co.jp/hotaru2610/36602468.html　から抜粋）

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