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様々な医療福祉関係の資格試験に挑むブログ
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某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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いろいろ忙しくup遅くなりました。

明日は歯科国試2日目です。

さて、m3comクイズから、面白い問題があり、歯科用にアレンジしました。
ひょっとしたら、似たような問題が出るかもしれません。


問題

30歳、女性。智歯の抜歯を希望して来院した。
以前に小手術を受けた際に局所麻酔薬の
リドカインを使用したところ、顔面蒼白、冷汗、
一時的な意識消失が出現したため、
リドカインアレルギーと言われている。
アレルギーテストはしていない。

次の対応のうち 最も適切でない ものはどれか?

A リドカインアレルギーではない可能性が高い
B リドカインアレルギーなので局所麻酔薬は使用できない
C リドカインアレルギーと診断された経緯について詳細に病歴を聴取する
D リドカインアレルギーであっても他の局所麻酔薬を代替薬として
  使用可能な場合が多い
E リドカインアレルギーを疑う場合には局所麻酔薬のアレルギーテスト
  を施行し使用の可否を検証する


解答:MOREへ



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解答


正解 B リドカインアレルギーなので局所麻酔薬は使用できない


<解説>

小手術などで局所麻酔薬が使用される機会は多く、
時に「リドカインアレルギー」と言われている患者
に遭遇し対応に苦慮することがある。

局所麻酔薬による全身性副反応・偶発症の頻度は0.5%-0.65%であるが、
その大半(80%-90%)は「血管迷走神経失神」
とされる(Baluga JC:Rev Alerg Mex:50,176-181,2003)。

小手術などで局所麻酔薬の使用時に顔面蒼白、冷汗、一時的な意識消失などが出現した場合、
「血管迷走神経失神」と診断されずに「局所麻酔薬アレルギー」と診断されてしまうことがある。


すると、
患者は「局所麻酔薬の使用を避けるように」と指導され、
以降の医療行為を受ける際に支障を来す。

そこで、
リドカインアレルギーと言われている患者が来院した場合の対応について考えてみる。

まずは、本当に局所麻酔薬アレルギーなのかどうかを検討する。

つまり、
実際に即時型アレルギー症状である蕁麻疹、血管性浮腫、呼吸困難、アナフィラキシーを
生じたのかどうか詳細な病歴を聴取する必要がある


そして、
局所麻酔薬アレルギーの疑いがある場合には、
局所麻酔薬のアレルギーテストを施行して使用の可否を確認
する。

リドカインアレルギーと判断されていた(疑い含む)症例のほとんど(85%)がチャレンジテストで陰性と確認され、
実際には使用が可能と判断されている
(山口剛史:アレルギー58:657-664,2009)。

局所麻酔薬は大きく

エステル型(プロカイン、テトラカインなど)

アミド型(リドカイン、ジブカイン、メピバカイン、ブピバカインなど)
の2つに分類され、


アナフィラキシーの頻度はエステル型に高い

これは、
血漿中のコリンエステラーゼにより加水分解されたパラアミノ安息香酸が高い抗原性を持つためである

アミド型による頻度は低いが、添加されているメチルパラベンが強い抗原性を示すためアレルギー反応の原因となる

一般的には、
エステル型とアミド型での交差反応はないとされている。

しかしながら、
抗原性の高いパラアミノ安息香酸(エステル型)とメチルパラベン(アミド型)が交差抗原性を示すため、
エステル型でアナフィラキシーを起こした場合には、
アミド型の使用時にもアナフィラキシーを生じる可能性があり注意を要する。


エステル型同士には交差反応があるが、
アミド型同士には交差反応がないため、
アミド型であるリドカインアレルギーが疑われる場合にも
他のアミド型が使用できる可能性は十分にある。


「リドカインアレルギー」と言われている患者は、
実際には「血管迷走神経失神」である可能性が高く、
リドカインまたは他のアミド型局所麻酔薬を使用可能であることが多い。

もし、
リドカインアレルギーを強く疑う場合には、
アレルギーテスト(プリックテスト・スクラッチテスト・皮内テスト・チャレンジテスト)
をして使用の可否を確認
する。

もちろん局所麻酔薬のアナフィラキシーには十分に注意を払う必要があるが、
必要な医療が受けられないような不利益が生じないように
不十分な検証のまま安易な判断で使用禁止とすることは慎みたい。



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