関節炎の鑑別：110医F26, 27

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Author:かず
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高齢者における関節炎の鑑別についての問題

https://medu4.com/110F26　から

110F26, 27

次のを読み、26、27の問いに答えよ。

89歳の女性。左膝の痛みを主訴に来院した。
現病歴：3日前から左膝の痛みと38℃の発熱が出現した。
様子をみていたが症状が改善しないため家族とともに受診した。
既往歴：右変形性膝関節症。
生活歴：息子家族と同居。自宅周辺は押し車で散歩する。
家族歴：妹が関節リウマチ。
現症：
意識は清明。体温38.7℃。
脈拍96/分、整。血圧138/56mmHg。呼吸数18/分。
SpO2 97％（room air）。咽頭に発赤を認めない。
心音と呼吸音とに異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。
左膝関節に発赤、熱感、腫脹、圧痛および膝蓋跳動を認める。
検査所見：血液所見：赤血球404万、Hb 12.1g/dL、Ht 36％、白血球6,300、血小板16万。
血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、総ビリルビン 0.6mg/dL、
AST 14IU/L、ALT 11IU/L、LD 168IU/L（基準176〜353）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、
尿酸5.3mg/dL。CRP 2.1mg/dL。左膝関節エックス線写真を撮影後に左膝関節を穿刺し、
関節液は黄色混濁である。
左膝関節エックス線写真（A）と膝関節穿刺液のGram染色標本（B）とを別に示す。

次に行うべき検査はどれか。

116F26
ａ膝関節造影
ｂ膝関節MRI
ｃ膝関節鏡検査
ｄ 67Gaシンチグラフィ
ｅ関節液偏光顕微鏡観察

110F27
まず選択すべき治療はどれか。

ａ抗菌薬の内服
ｂ抗リウマチ薬の内服
ｃヒアルロン酸の関節内投与
ｄ副腎皮質ステロイド関節内投与
ｅ非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉の内服

解答：MOREへ

解答

116F26

正解　 e

110F26の解説
Aにて膝関節の線状石灰化が、Bにて好中球に貪食された結晶
（ピロリン酸カルシウムと考えられる）がみられる。偽痛風を考えたい。
尿酸値が基準値内であるため、痛風は否定的。

a〜e　関節液の偏光顕微鏡観察でピロリン酸カルシウムを描出することが診断に有用。
ゆえに、cが正しい。

四角形なら、CPPD

針状なら、尿酸結晶

http://www1.cncm.ne.jp/~itoyama/cppd01.html

110F27

正解　e

110F27の解説

a　感染症に有効。
b　関節リウマチに有効。
c　関節疾患に対症療法的に用いる。
d　抗炎症作用を狙い、偽痛風に用いることもある。
　　しかし、現時点で「まず」行うべき治療ではない。
e　正しい。主訴である疼痛を緩和する作用がある。

解説

3日前からの左膝痛と発熱を主訴に来院した89歳女性です。
本症例では、発熱のfocusが明確に提示されており、熱源の同定が比較的容易なシチュエーションです。
左膝の診察では、左膝関節の発赤、熱感、腫脹、圧痛があり、膝蓋跳動も認めています。

したがって、左膝の単関節炎の鑑別診断となります。

頻度としては、高齢者の比較的全身状態が良い膝関節の単関節炎という疾患像からは
偽痛風（結晶誘発性関節炎）が疑わしく、
緊急性という観点では、急速に症状が増悪する化膿性膝関節炎を除外する必要があります。

両者の鑑別点は関節液の所見が決め手となるので、膝の関節穿刺は必須の手技となります。

画像Bは関節穿刺液のGram染色です。
好中球に取り込まれた結晶様構造物が確認できるので、推論の通り偽痛風の診断となります。
また、、膝関節のレントゲン写真で膝関節腔の石灰化（半月板の位置と合致します）が診断の補助に有用です。
その画像所見を本症例で認めていることも診断の根拠にできます。

<選択肢考察>

ａ抗菌薬の内服
ｂ抗リウマチ薬の内服
ｃヒアルロン酸の関節内投与
ｄ副腎皮質ステロイド関節内投与
ｅ非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉の内服

a　
抗菌薬は化膿性膝関節炎の治療です。上述の通り、
膝関節の細菌感染を支持する所見はなく、関節液Gram染色で菌体を認めません。

b　
急性発症の単関節炎であり、関節リウマチは鑑別には挙がりにくいです。

c　
関節内へのヒアルロン酸注射は変形性関節症に有効な処置です。

d　
関節内への副腎皮質ステロイド投与は、
炎症の程度が強い場合には考慮されてもよい治療ですが、
本症例に対する第一選択にはなり得ません。

e　
NSAIDs内服が、偽痛風の標準的な治療となります。

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