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臨床の現場に即した連問です。

in-home-care-vs-nursing-home-care.jpg 
http://n-carer.net/2973/in-home-care-vs-nursing-home-care


110G63-65
次の文を読み、63〜65の問いに答えよ。

63歳の男性。

上行結腸癌の経過観察と腹部造影CT検査のため来院した。
現病歴:1年前に上行結腸癌に対して右半結腸切除術を受けている。
術後の経過観察のため来院し、外来診察、採血検査および腹部造影CT検査を受けた。
既往歴:高血圧症に対し内服治療中。薬物アレルギーはない。
生活歴:酒店経営。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴:父親は心筋梗塞で死亡。母親は膵癌で死亡。

検査所見:血液所見:赤血球309万、Hb 10.4g/dL、Ht 32%、白血球4,200、血小板16万。
血液生化学所見:総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、AST 34IU/L、ALT 40IU/L、
尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.4mEq/L, Cl 107mEq/L。

その後の経過:腹部造影CT検査の直後から、全身の掻痒感と呼吸困難が生じ、声がかすれてきた。
症状出現時の現症:意識は清明。体温36.3℃。脈拍88/分、整。血圧80/68mmHg。
呼吸数24/分。SpO2 92%(room air)。
四肢の伸側に膨疹を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。
胸部全体にwheezesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。

気道と呼吸の補助を開始した。
次に行うべき治療はどれか。

63
a β2刺激薬の吸入
b アドレナリンの筋注
c 抗ヒスタミン薬の静注
d ノルアドレナリンの静注
e 副腎皮質ステロイドの静注


64
その後の経過:適切な治療を行い呼吸困難は改善した。
腹部造影CTの結果、単発の肝腫瘤を認め転移性肝癌と診断した。
肝切除術を行うこととなり、手術の前日に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置する方針となった。
留置処置の当日、局所麻酔後、穿刺を行ったところ鮮紅色の血液の逆流を認めた、
穿刺針を抜去したところ同部位が腫張し始めた。
意識は清明。脈拍72/分、整。SpO2 96%(room air)。呼吸に異常を認めない。
直ちに行うべき処置はどれか。


a 気管挿管
b 赤血球輸血
c 局所の圧迫止血
d 胸腔ドレーン挿入
e カテーテル留置手技の継続


65
その後の経過:適切な処置をした後、肝切除術が施行された。
3年後、多発性の転移性肝腫瘍が再発した。
患者と家族は積極的な治療を望まず、自宅で過ごすことを希望したため訪問診療が開始された。
今朝になって患者の意識がなく呼吸が停止している状態であると、家族から連絡があった。
昨晩は意識があり、意思疎通可能であったという。
担当医として駆けつけたところ、瞳孔は散大固定で、
対光反射の消失、心停止および呼吸停止を認め死亡を確認した。
認める可能性が低いのはどれか。

a 死斑
b 硬直
c 腐敗
d 体温低下
e 角膜混濁


解答:MOREへ



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解答

63歳の男性。
上行結腸癌の経過観察と腹部造影CT検査のため来院した。
現病歴:1年前に上行結腸癌に対して右半結腸切除術を受けている。
術後の経過観察のため来院し、外来診察、採血検査および腹部造影CT検査を受けた。
既往歴:高血圧症に対し内服治療中。薬物アレルギーはない。
生活歴:酒店経営。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴:父親は心筋梗塞で死亡。母親は膵癌で死亡。
検査所見:血液所見:赤血球309万、Hb 10.4g/dL、Ht 32%、白血球4,200、血小板16万。
血液生化学所見:総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、AST 34IU/L、ALT 40IU/L、
尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.4mEq/L, Cl 107mEq/L。

その後の経過:腹部造影CT検査の直後から、全身の掻痒感と呼吸困難が生じ、声がかすれてきた。
症状出現時の現症:意識は清明。体温36.3℃。脈拍88/分、整。血圧80/68mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92%(room air)。
四肢の伸側に膨疹を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。
胸部全体にwheezesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。

気道と呼吸の補助を開始した。
次に行うべき治療はどれか。

63

a β2刺激薬の吸入
b アドレナリンの筋注
c 抗ヒスタミン薬の静注
d ノルアドレナリンの静注
e 副腎皮質ステロイドの静注

解答: b

110G63の解説

腹部造影CTに利用した造影剤によるアナフィラキシーショックを疑う症例。

a 気管拡張作用はあるも、アナフィラキシーショックの第一選択とはならない。
b 正しい。アナフィラキシーショックでまず行うべき対応である。
c アレルギー性鼻炎などのアレルギー疾患には有効であるが、アナフィラキシーショックへの有効性は低い。
d 敗血症性ショックに有効な対応。
e 一部の免疫疾患には有効だが、アナフィラキシーショックへの有効性は低い。


補足:日経メディカル 1日1問医師国試問題 から

1年前に上行結腸癌に対する右半結腸切除術を受けた63歳男性がfollow up目的で来院したという設定です。
外来での診察、採血、腹部造影CTを実施し、CT検査の直後から全身の掻痒感と呼吸困難、嗄声が出現しています。
直ちに診察したろころ、脈拍 88/分に対して、血圧 80/68mmHgとショック兆候を呈しており、
呼吸数 24/分、SpO2 92%(room air)と呼吸の異常を呈し、ABCのうち呼吸と循環が破綻しています。

 ショックの鑑別では、頸静脈の怒張の有無を確認することが有用です。
本ケースでは頸静脈の怒張を認めないので、循環血液量減少性ショックか血液分布異常性ショックかを考えます。
皮疹と上気道狭窄の症状とを踏まえると、アナフィラキシーショックが疑わしく、
造影剤直後というエピソードから被疑薬は造影剤となります。

 本文には「気道と呼吸の補助を開始した」とあり、この一文が臨床の現場では極めて重要な作法となります。
その上で次に優先すべき治療は、アナフィラキシーショックの特効薬である、アドレナリンの筋注の一択となります。
選択肢に含まれる他の薬剤も使用されることがありますが、優先度においてアドレナリンには勝りません。


64
その後の経過:適切な治療を行い呼吸困難は改善した。
腹部造影CTの結果、単発の肝腫瘤を認め転移性肝癌と診断した。
肝切除術を行うこととなり、手術の前日に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置する方針となった。
留置処置の当日、局所麻酔後、穿刺を行ったところ鮮紅色の血液の逆流を認めた、
穿刺針を抜去したところ同部位が腫張し始めた。
意識は清明。脈拍72/分、整。SpO2 96%(room air)。呼吸に異常を認めない。
直ちに行うべき処置はどれか。


a 気管挿管
b 赤血球輸血
c 局所の圧迫止血
d 胸腔ドレーン挿入
e カテーテル留置手技の継続


解答: c

110G64の解説

内頸静脈穿刺時に、頸動脈を穿刺してしまい、それにより血腫を形成してしまったと考えられる。

a 呼吸に異常は認めておらず、気管挿管は不要である。
b 局所の血腫であるため、輸血までは必要とならない。
c 正しい。まずは圧迫止血が第一である。
d 気胸を考えた際に有効。
e 血腫形成という合併症を形成してしまったため、そちらへの対応を行うべきである。


65
その後の経過:適切な処置をした後、肝切除術が施行された。
3年後、多発性の転移性肝腫瘍が再発した。
患者と家族は積極的な治療を望まず、自宅で過ごすことを希望したため訪問診療が開始された。
今朝になって患者の意識がなく呼吸が停止している状態であると、家族から連絡があった。
昨晩は意識があり、意思疎通可能であったという。
担当医として駆けつけたところ、瞳孔は散大固定で、
対光反射の消失、心停止および呼吸停止を認め死亡を確認した。
認める可能性が低いのはどれか。

a 死斑
b 硬直
c 腐敗
d 体温低下
e 角膜混濁

解答: c

110G65の解説

a・b・d・e 早期死体現象である。
c 誤り。晩期死体現象であり、現時点で認める可能性は低い。

※医原性合併症、医原性合併症、死亡、という3連問であり、かなりブラックな出題に思われた。
実臨床ではよくあるケースにも思えるが。


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2018/04/21 12:38 総合診療・救急・症候学 TB(-) CM(0)
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