医療関係資格試験マニア

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解答

70歳の男性。開胸手術中である。
全身麻酔下に従量式の人工呼吸管理をしている。
喫煙歴は30本/日を30年間。
身長160cm、体重60kg。体温36.5℃。
換気回数10/分、心拍数80/分、整。血圧120/80mmHg。
吸入酸素濃度50％でのSpO2 が94％に低下してきた。
尿量50mL/時。
吸気性および呼気性のcoarse cracklesを聴取する。
手術開始時および現在の気道内圧曲線を別に示す。
まず行うべき処置はどれか。





ａ 気管内吸引
ｂ 胸部エックス線撮影
ｃ 利尿薬の静脈内投与
ｄ 気管支拡張薬の吸入
ｅ 換気法を従量式から従圧式に変更


解答: a　　正答率：67.0%

110H27の解説

気道内圧曲線が読めるかどうか、が勝負の分かれ目。
「こんなの過去問でみたこと無いから分からない！」というのでは良くない。
与えられたグラフを自分なりに理解して、判読できるよう日頃からトレーニングしておこう。

日常の医療現場で遭遇するケースが題材です。
70歳男性の開胸手術中に、麻酔を担当している医師が急変にどう対応するかという問題設計です。

以下の情報を踏まえ、適切な対応が問われています。

・開胸手術中
・人工呼吸器設定は従量式
・全身麻酔下
・患者はheavy smoker →気道分泌物過多のリスク
・FiO2<吸入酸素濃度> 50％

上記の条件で、次に示すような急変が起こります。
・SpO₂ 94％　低下
・尿量 50mL/時
・気道内圧曲線で気道内圧の上昇が確認できる

術中に低酸素に陥った原因の検索がテーマです。
挿管管理をしている患者の気道内圧が上がったということは、
何が背景にあるかを考えると正解にたどり着けます。

吸気性および呼気性のcoarse crackles：
coarse cracklesということで、湿性ラ音
パリパリでなくブクブクという音で、
分泌過多を思わせます。

尿量は50mL/時<60にてやや少なめですが、
利尿剤を用いるほど低下していないようです。

気道内圧の上昇は、
人工呼吸器の設定を変えなければ気道抵抗の上昇を意味します。

気道抵抗は気道の長さと径によって規定されます。
長さは不変なので通常は気道径の減少、
例えば分泌物による気道狭窄ないし閉塞を想起するとことになります。


a　正しい。
　　喀痰や気道内分泌物を吸引することが第一の処置となる。

b　胸部エックス線撮影で無気肺は描出できるかもしれないが、治療にはつながらない。

c　利尿薬の投与はうっ血肺を想定しての選択肢なのかもしれませんが、
　　その根拠は本文中から汲み取ることはできません

d　喘息の発作等による気管支の攣縮では、気管支拡張薬の吸入の適応があるかもしれませんが、
　　本ケースでは第一に分泌物による気道閉塞を除外したいので、第一選択にはなりません。

e　気道内圧は一定に保たれるかもしれないが、
　　手術開始時の圧で送気を継続した場合、
　　送気量が減少してしまうため好ましくない。

解説：
Medu4及び
日経メディカル　1日1問医師国試問題の解説
を参考に改編。

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