不明熱の診断：108医H37-38

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Author:かず
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不明熱の鑑別診断

今回は歯科領域とも関係がある疾患

http://mkc-kyoto.com/Corner_symptom/SY_41fumeinetsu.html　から

https://medu4.com/108H37
https://medu4.com/108H38
より

108H37-38
69歳の女性。発熱を主訴に来院した。

現病歴：2週前から38℃台の発熱が出現し、非ステロイド性抗炎症薬を内服し、解熱と発熱とを繰り返していた。
その後、徐々に食欲が減退し、最近1週間は発熱時は39℃を超えるようになった。
かかりつけ医で胸部エックス線撮影と尿検査とを行い、異常を指摘されなかった。
受診前日に2回軟便があった。咽頭痛、咳、痰および排尿痛はない。
既往歴：高血圧症で治療中。
生活歴：海外渡航歴とペット飼育歴とはない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。体温38.4℃。脈拍96/分、整。血圧160/66mmHg。呼吸数20／分。SpO296％（room air）。
甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。項部硬直を認めない。
心尖部にIII／VIの汎〈全〉収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。脊椎棘突起の叩打痛を認めない。
肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。
経胸壁心エコー検査では僧帽弁の逆流と僧帽弁の疣贅とを認めた。

108H37
診断に有用な検査はどれか。

a　便培養
b　血液培養
c　抗核抗体測定
d　胸部エックス線再検
e　上部消化管内視鏡検査

108H38
この患者に認められる可能性のある身体所見はどれか。

ａ扁桃の白苔
ｂ下肢静脈瘤
ｃ Kernig徴候
ｄ血圧の左右差
ｅ指先の有痛性紅斑

解答：MOREへ

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解答

69歳の女性。発熱を主訴に来院した。

現病歴：2週前から38℃台の発熱が出現し、非ステロイド性抗炎症薬を内服し、解熱と発熱とを繰り返していた。
その後、徐々に食欲が減退し、最近1週間は発熱時は39℃を超えるようになった。
かかりつけ医で胸部エックス線撮影と尿検査とを行い、異常を指摘されなかった。
受診前日に2回軟便があった。咽頭痛、咳、痰および排尿痛はない。
既往歴：高血圧症で治療中。
生活歴：海外渡航歴とペット飼育歴とはない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。体温38.4℃。脈拍96/分、整。血圧160/66mmHg。呼吸数20／分。SpO296％（room air）。
甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。項部硬直を認めない。
心尖部にIII／VIの汎〈全〉収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。脊椎棘突起の叩打痛を認めない。
肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。
経胸壁心エコー検査では僧帽弁の逆流と僧帽弁の疣贅とを認めた。

108H37
診断に有用な検査はどれか。

a　便培養
b　血液培養
c　抗核抗体測定
d　胸部エックス線再検
e　上部消化管内視鏡検査

正解　b

a　軟便についての記載はダミーであろう。腸炎ではない。
b　正しい。IEでは抗菌薬投与前に必ず血液培養検体を2セット以上採取すべき。
c　抗核抗体測定は免疫疾患を疑った場合に行う。
d　胸部エックス線を再検する意味はない。
e　上部消化管の疾患に行う。

解説：日経メディカル　1日1問医師国試　から改編

2週間前から38℃台の発熱が続いている69歳の女性です。
既往歴に高血圧症がありますが、
「特に弁膜症の既往のない高齢女性における新規発症の心雑音」という解釈になります。

本例では、Duke診断基準で有名な「感染性心内膜炎」の可能性を考え、
経食道エコー（本問では経胸壁エコーで既に疣贅を認めています）
と頻回の血液培養とを実施する流れとなります。

https://medick.biz/category/select/pid/91069

感染性心内膜炎は、医師国家試験では比較的容易に回答にたどり着けますが、
臨床現場では時に見逃され、なかなか診断にたどり着けないことがあるという、不思議な疾患です。

なお、現病歴に提示されたような「解熱と発熱を繰り返す」という訴えは、実臨床ではよく耳にします。
本来発熱があって然りという状況で、原因が分からないままに対症療法で解熱薬を処方すると、
薬効が切れる頃にまた発熱するという現象が起こるからです。
不要な解熱薬投与だったという点においても、本問は現場のリアリティを反映した良問のように思えます。

http://fhugim.com/?p=2909　から

108H38
この患者に認められる可能性のある身体所見はどれか。

ａ扁桃の白苔
ｂ下肢静脈瘤
ｃ Kernig徴候
ｄ血圧の左右差
ｅ指先の有痛性紅斑

正解　 e

108H38の解説

a　扁桃の白苔はA群β溶連菌や伝染性単核球症、アデノウイルス感染による扁桃炎にてみる。
b　下肢静脈瘤は深部静脈血栓〈DVT〉などでみられる。
c　Kernig徴候は髄膜刺激症状であり、髄膜炎にてみられる。
d　血圧の左右差は高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉や大動脈解離にてみられる。
e　正しい。指先の有痛性紅斑をOsler結節と呼ぶ。IEに特徴的な症候である。