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May‐Giemsa染色標本と転座からの類推診断
https://medu4.com/110I49 から 110I49 41歳の男性。 職場の定期健康診断で白血球増多を指摘されたため来院した。 1年前の健診でも軽度の白血球増多を指摘されていた。 眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 頸部リンパ節と鎖骨上リンパ節とに腫大を認めない。 心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦で脾を左季肋下に10cm触知する。下腿に浮腫を認めない。 血液所見:赤血球466万、Hb 14.7g/dL、Ht 44%、網赤血球1.4%、 白血球51,600(骨髄芽球1.5%、骨髄球6%、後骨髄球9.5%、 桿状核好中球19.5%、分葉核好中球45.5%、好酸球3%、 好塩基球7.5%、単球2%、リンパ球6%)、血小板37万。 血液生化学所見:総蛋白6.7g/dL、AST 18IU/L、ALT 15IU/L、 LD 601IU/L(基準176〜353)。CRP 0.2mg/dL。 骨髄血塗抹May‐Giemsa染色標本(A)と骨髄血染色体分析(B)とを別に示す。 この患者で考えられる所見はどれか。 ![]() A ![]() B a 尿酸低値 b 高Ca血症 c ビタミンB12低値 d エリスロポエチン低値 e 好中球アルカリフォスファターゼスコア低値 解答:MOREへ スポンサーリンク 解答 41歳の男性。 職場の定期健康診断で白血球増多を指摘されたため来院した。 1年前の健診でも軽度の白血球増多を指摘されていた。 眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 頸部リンパ節と鎖骨上リンパ節とに腫大を認めない。 心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦で脾を左季肋下に10cm触知する。下腿に浮腫を認めない。 血液所見:赤血球466万、Hb 14.7g/dL、Ht 44%、網赤血球1.4%、 白血球51,600(骨髄芽球1.5%、骨髄球6%、後骨髄球9.5%、 桿状核好中球19.5%、分葉核好中球45.5%、好酸球3%、 好塩基球7.5%、単球2%、リンパ球6%)、血小板37万。 血液生化学所見:総蛋白6.7g/dL、AST 18IU/L、ALT 15IU/L、 LD 601IU/L(基準176〜353)。CRP 0.2mg/dL。 骨髄血塗抹May‐Giemsa染色標本(A)と骨髄血染色体分析(B)とを別に示す。 この患者で考えられる所見はどれか。 ![]() A ![]() B a 尿酸低値 b 高Ca血症 c ビタミンB12低値 d エリスロポエチン低値 e 好中球アルカリフォスファターゼスコア低値 解答: e 110I49の解説 ご丁寧にBにてt(9;22)が提示されており、 慢性骨髄性白血病〈CML〉を思い浮かべることはすぐにできたであろう (むろん一部の急性リンパ性白血病〈ALL〉でもフィラデルフィア染色体は陽性となるが、 血小板数が基準値であること、 Aより白血病裂孔がないこと、を確認すればALLはすぐに除外できる)。 a・c 細胞が崩壊することにより、尿酸とビタミンB12は高値となる。 b CMLにて血中Caはあまり変動しない。 強いて言えば、細胞崩壊により血中Pが上昇するため、代償的にCaは低下気味になる。 d 本患者では赤血球466万、Hb 14.7g/dLと基準値内であるため、エリスロポエチン値は変動しない。 e 正しい。 CMLのほか、発作性夜間ヘモグロビン尿症〈PNH〉といった 一部疾患で好中球アルカリホスファターゼスコア〈NAPスコア〉が 低値となることは確実に覚えておくべきである。 補足解説:日経メディカル 1日1問医師国試から 健診で白血球増多を指摘された41歳男性の症例です。 白血球のみの増加であれば、疾患は極めて限られます。 炎症の類の場合、白血球数はせいぜい20,000台がやっとと言ったところですが、 本疾患では5万、10万という値もしばしば見受けられるのが特徴的です。 ATL(成人T細胞白血病)も同様の表現形を呈することがありますが、 ウイルス感染後、数十年を要するので高齢発症になるという点で鑑別できそうです。 健診での血算はフローサイトメトリー法が主体となるので、 精査を進めるに当たっては末梢血の塗抹標本をオーダーすることが第一手となります。 その結果が本文中に示されており、 白血球数が5万超、 白血球分画で、骨髄芽球や骨髄球、後骨髄球などを認めており、 このような所見を「様々な分化度の白血球が末梢血に存在する」 「各成熟段階の顆粒球系細胞が増加している」と表現することがあります。 このような白血球分画を取る疾患としては、慢性骨髄性白血病(CML)と原発性骨髄線維症が鑑別に挙げられます。 血液腫瘍の可能性が考えられるので、骨髄穿刺を行い、 同時に染色体検査(CMLに極めて有効)をオーダーします。画像を見ると、 骨髄も末梢血と同様に「様々な分化度の白血球」が存在し、 かつ過形成(様々な細胞がギッシリ詰まっている)であることも分かるでしょう。 染色体検査では、t(9;22)を認めており、フィラデルフィア染色体の存在が示唆されます。 CMLらしい所見です。 CMLと来れば、上記のような白血球分画の所見をはじめ、 血小板数が正常から増加、 好中球アルカリフォスファターゼ(NAP)スコア低下、 ビタミンB12・尿酸・LDH高値、等の検査所見が一般的です。 ここに登場する検査項目が、本問の解答選択肢となっています。 転座について 濾胞性リンパ腫ではt(14;18) 慢性骨髄性白血病〈CML〉ではt(9;22)〈Philadelphia染色体〉 急性骨髄性白血病〈AML〉(M2)ではt(8;21) マントル細胞型リンパ腫ではt(11;14) 急性前骨髄球性白血病(M3)ではt(15;17) Burkittリンパ腫 t(8;14) |
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