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解答


67歳の女性。発熱と咳とを主訴に来院した。
1週前から発熱と咳が出現し、徐々に悪化してきたため受診した。
末梢性T細胞性リンパ腫にて3回目の化学療法を3週前に終了している。
リンパ腫による両側の頸部と鼠径部とに小指頭大のリンパ節を数個ずつ認める。
心音と呼吸音とに異常を認めない。SpO2 96％（room air）。
血液所見：赤血球401万、Hb 10.7g/dL、Ht 39％、網赤血球1％、
白血球7,100（桿状核好中球26％、分葉核好中球56％、
好酸球1％、単球2％、リンパ球15％）、血小板15万。
血液生化学所見：AST 46 IU/L、ALT 41 IU/L、LD 498 IU/L（基準176-353）、
KL-6 1,402 U/mL（基準500未満）。
免疫血清学所見：CRP 2.7mg/dL、β-D-グルカン340 pg/mL（基準10以下）、
アスペルギルス抗原陰性、カンジダ抗原陰性。
喀痰の細菌培養陰性、喀痰ニューモシスチス陽性。
胸部エックス線写真（Ａ）と胸部単純CT（Ｂ）を下に示す。
治療薬として適切なのはどれか。


A


B

ａ ST合剤
正解　a


末梢性T細胞性リンパ腫にて3回目の化学療法を受けているということで、
免疫能が低下した状態であることが推測される。
従って、日和見感染を起こしやすい。

ということで、弱毒な感染症：
真菌感染やTbc感染、MRSA感染を思わせる。

β-D-グルカン340 pg/mL（基準10以下）から
真菌感染は確かでしょう。

ここまでは歯科学生でも類推可能というか、
出来なくてはいけない。

KL-6 1,402 U/mL（基準500未満）
については、間質性肺炎を意味するが、
この辺は歯科ではでないでしょう。

続きは　以下の解説で。

本解説は、日経メディカル　1日1問医師国試験ーから。



解説

リンパ腫に対する化学療法後の67歳女性が1週前から発熱・咳嗽をきたしたという症例です。
room airでSpO2 96％であり、低酸素状態の傾向にあります。

胸部X線写真で中肺野から下肺野を中心に肺全体の透過性低下を認め、
胸部CTにおいてもびまん性のすりガラス状陰影を認めています。

compromised hostの肺炎ということで、
細菌感染だけではなくサイトメガロウイルスや真菌感染といった
日和見感染症を鑑別に挙げる必要性があります。

結果、β-D-グルカン高値であり、喀痰ニューモシスチス検査が陽性という情報を受け、
カリニ肺炎の診断となります。
カリニ肺炎の治療はST合剤であり、通常の細菌感染に用いるような抗菌薬は無効となります。



<選択肢考察>
1　上述の通りです。
2、3、4　ペニシリン、レボフロキサシン、エリスロマイシンは抗菌薬であり、ニューモシスチスには無効です。
5　アムホテリシンBは抗真菌薬です。
　　ニューモシスチスは分類上、真菌に属しますが、第一選択がST合剤であることに注意が必要です。


関連問題：

ニューモシスチス肺炎

グラム染色が有用なのは？（医師CBT)

原虫による疾患

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