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解答

左不全片麻痺で受診した62歳の男性で、症状の原因として
心臓または大血管の疾患を疑わせる病歴はどれか。
2つ選べ。

a 持続性の動悸
b 全身の筋肉痛
c 食事による症状の改善
d 数週間かけての緩徐な症状の出現
e 胸や背中あるいは首の突然の激烈な痛み

正解  ae


解説

　臨床の実情を反映した良問です。
「左不全片麻痺で受診した62歳の男性で、
症状の原因として心臓または大血管の疾患を疑わせる病歴はどれか」を言い換えると、
「脳卒中を疑った場合に、病態の主座が循環器・大血管にある場合を想定してどのように問診するか」となります。

見るからに脳梗塞の症状であるために、初療医がだまされ誤診することがあります。
その代表例を次に示します。

[脳卒中の症状をきたす非脳神経疾患]
（1） 低血糖
（2） Stanford A型 大動脈解離
（3） 感染性心内膜炎

左不全片麻痺と来れば、脳に原因があると考えるのが自然ですが、
他の臓器・系統が原因の場合がありますので注意しましょう。


http://www.good-doctors.net/doctor/108.html から


<選択肢考察>

a 持続性の動悸
持続性の動悸をきたす病態の中には、心房細動が含まれます。
心房細動の重篤な合併症に、動脈性の血栓症があります。
特に、左不全片麻痺では、脳動脈の中でも中枢側の
比較的太い血管が塞栓している可能性を考える必要があります。
心原性脳塞栓症では、心電図や心エコーが重要な所見を示すことがあります。


b 全身の筋肉痛
左不全片麻痺を生じるパターンとしては、
（1） 脳動脈の中枢側が閉塞、
（2） 解離や動脈炎で内頸動脈が閉塞、
（3） 代謝性脳症の一部、
が代表的です。
全身性の筋肉痛をきたすような疾患では、片側の上下肢麻痺を一元的に説明するのは難しそうです。


c 食事による症状の改善
食事による症状の改善は低血糖を示唆します。
前述の通り、低血糖が脳卒中様の片麻痺をきたすことがあるということを
背景に選択肢に含めているという点でセンスを感じさせますが、
低血糖は「心臓または大血管の疾患」ではないので題意を満たしません。


d 数週間かけての緩徐な症状の出現
発症のパターンとしては、suddenないしacuteが一般的です。
ただし、上記（3）だけは例外となるので注意が必要です。
感染性心内膜炎では、緩徐に症状が出現するというよりは、
診断が付かない限り、発熱が持続するというニュアンスになります。
時間が経過すればするほど、疣贅の一部が塞栓症を引き起こすリスクが増します。
感染性心内膜炎が原因の多発性脳梗塞も、突然発症の形式をとるという点で題意を満たしません。


e 胸や背中あるいは首の突然の激烈な痛み
胸や背中あるいは首の突然の激烈な痛みは大動脈解離、
特にStanford A型を示唆する症状です。
鎖骨下動脈は椎骨脳底動脈の上流であり、
総頸動脈は内頸動脈の上流なので、
結果的に右中大脳動脈の閉塞をきたすような
Stanford A型の大動脈解離では、左不全片麻痺をきたすのです。



解説：日経メディカル1日1問医師国試　から

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