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某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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高齢者の腹痛の鑑別と処置に関する問題


111A31
82歳の女性。
腹痛と血便とを主訴に来院した。
以前から時々便秘になること以外に自覚症状はなかったが、
昨夜突然、左下腹部痛が出現し、直後に排便したところ血便であった。
腹痛は、排便後一時的に軽減したが今朝から増強し、悪心を伴うようになった。
その後も血便が続いたため受診した。
10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。
意識は清明。身長153cm、体重54kg。
体温37.2℃。脈拍88/分、整。血圧120/84mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %(room air)。
腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認めるが、Blumberg徴候と筋性防御とを認めない。
腸雑音は低下し、金属音を聴取しない。
血液所見:赤血球350万、Hb 11.0g/dL、Ht 43 %、白血球9,200、血小板38万。
血液生化学所見:尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP 5.0mg/dL。
立位と臥位の腹部エックス線写真(A、B)を下に示す。


thumb_111A-31A.jpg
A


thumb_111A-31B.jpg 
B

入院後の対応として適切なのはどれか。

a イレウス管による減圧術
b 開腹手術
c カテーテル塞栓術
d 大腸内視鏡による減圧術
e 保存的治療



解答:MORE へ



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解答

82歳の女性。
腹痛と血便とを主訴に来院した。
以前から時々便秘になること以外に自覚症状はなかったが、
昨夜突然、左下腹部痛が出現し、直後に排便したところ血便であった。
腹痛は、排便後一時的に軽減したが今朝から増強し、悪心を伴うようになった。
その後も血便が続いたため受診した。
10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。
意識は清明。身長153cm、体重54kg。
体温37.2℃。脈拍88/分、整。血圧120/84mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %(room air)。
腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認めるが、Blumberg徴候と筋性防御とを認めない。
腸雑音は低下し、金属音を聴取しない。
血液所見:赤血球350万、Hb 11.0g/dL、Ht 43 %、白血球9,200、血小板38万。
血液生化学所見:尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP 5.0mg/dL。
立位と臥位の腹部エックス線写真(A、B)を下に示す。

thumb_111A-31A.jpg
A


thumb_111A-31B.jpg 
B

入院後の対応として適切なのはどれか。

a イレウス管による減圧術
b 開腹手術
c カテーテル塞栓術
d 大腸内視鏡による減圧術
e 保存的治療

正解 e

解説

以前から便秘を繰り返している高血圧既往の82歳女性が、
来院前日に左下腹部痛と排便直後に血便を来し、
血便が持続したため来院したという症例です。

血便の鑑別という切り口で推論を進めてもよいのですが、
「血管リスクのある」「高齢者」「便秘→血便」「左下腹部痛」という典型的な疾患像に合致するため、
snap diagnosis的に「虚血性腸炎」を想起しても良いでしょう。
微熱・炎症反応軽度上昇・腹膜刺激症状のない左下腹部痛が、虚血性腸炎を支持します。

img175cf4536_1.jpg 
http://ishimoto-clinic.com/colon/index6.html から




腹部単純写真ですが、
立位においてniveauやfree airを認めず、
症状のある左下腹部(下行結腸・S状結腸の領域)に腸管ガス像を認めません

これは、虚血によって腸管壁の肥厚・浮腫が起こり、
腸管の内腔が狭小化しているためにガスが存在しないという所見になっているためです。 

日常診療では、虚血性腸炎を造影CTを診断根拠にすることがよくあります。
腸管壁の肥厚・浮腫像と、同部位の造影不良が特徴的な所見となります。

虚血性腸炎は、医師国家試験の過去問に頻出ではありますが、
これまで造影CTの画像が登場したことはありません。
今後の出題に注意したいところです。

ischemic-bowel-disease-CT-findings.png 

左半結腸に3層構造を保った広範な腸管壁肥厚を認めており、
周囲脂肪織濃度上昇を認めています。虚血性腸炎を疑う所見です。
http://medical-checkup.biz/archives/16025



kensa2.jpg 
注腸造影検査では 拇指圧痕像(thumb printing)
と言われる特徴的な所見を呈します。

https://teikyo-daicho.com/%E8%99%9A%E8%A1%80%E6%80%A7%E8%85%B8%E7%82%8E



<選択肢考察>

a イレウス管は、イレウス患者に適応があります。
  上述の通り、イレウスの所見はないので適応はありません。

b 突然発症ではありますが、腹部が硬かったり腹膜刺激症状があったりというような
  急性腹症を示唆する所見には乏しいので、緊急手術は現時点では考慮しなくて良いでしょう。

c カテーテル塞栓術は活動性の出血に適応があります。

d 大腸内視鏡による減圧術は、S状結腸軸捻転や大腸腫瘍による腸閉塞などで適応となります。

e 虚血性腸炎は絶食・補液での保存的治療が適しています。


解説:日経メディカル 1日1問医師国試 から改編


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