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解答

65歳の男性。
健康診断で胸水の貯留を指摘されたため来院した。
30 年間、造船業に従事していた。
胸部CTで右側の65歳の男性。
健康診断で胸水の貯留を指摘されたため来院した。
30 年間、造船業に従事していた。
胸部CTで右側の胸水貯留と胸膜肥厚とを認める。
次に行うべき検査はどれか。

a 縦隔鏡
b 胸腔穿刺
c 喀痰細胞診
d 気管支内視鏡
e 心エコー検査

正解 b


解説

健康診断で胸水の貯留を指摘された65歳男性の症例です。
職業歴を聴取したところ、造船業に30年間従事していたという
疾患特異的な情報が聴取されています。

胸部CTで片側胸水貯留・胸膜肥厚とを認めており、胸膜中皮腫を疑います。

問われているのは「次に行うべき検査」となっているので、
即時性・簡便性・侵襲性・緊急性・検査特性等を総合的に加味することが必要となります。

即時性・簡便性 ： 検査の結果が出るまでの時間が短く、検査を行うまでの準備時間が少ない
侵襲性 : おおよそ、心エコー＜喀痰細胞診＜気管支内視鏡・胸腔穿刺・縦隔鏡、の順で侵襲が高い
緊急性 : バイタルサインの異常は特になく、自覚症状もないので、本例では緊急性の考慮は不要
検査特性 : スクリーニングの段階なので感度が高い検査を優先

<選択肢考察>

a　縦隔鏡は縦隔リンパ節の評価に有用ですが、胸膜中皮腫の主座ではありません。
確定診断のためには胸腔鏡による胸膜生検を行いますが、「次に行うべき検査」としては胸腔穿刺が先行します。

b　片側胸水・胸膜肥厚・職業歴から胸水穿刺を行い、胸水の性状を確認します。
胸水中のヒアルロン酸値や、細胞診は結果が出るまでに数日を要するかもしれませんが、
血性胸水の有無は即時的に確認できます。
穿刺をするという点では若干の侵襲が加わりますが、
得られる情報・簡便さ・即時性という観点で「次に行う検査」という題意を満たします。

c　喀痰細胞診は肺癌を疑った場合に行う検査です。
「肺内」病変を検索する検査なので、胸膜中皮腫の主座から外れます。

d　気管支内視鏡の守備範囲は気管・第二分岐の気管支がせいぜいです。
そこから穿刺して肺生検に持ち込むことも出来ますが、
cの解説と同様に胸膜にまで届かない検査なので不適です。

e　心エコーは簡便で低侵襲の検査の代表格ですが、心臓の評価を行うためのものなので不適です。


日経メディカル　1日1問医師国試　から引用

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