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解答

42歳の男性。
自力で動けなくなったため救急車で搬入された。
2週間前から腰痛が増悪し、今朝から動けなくなった。
2年前から定職に就かず路上生活を送っているという。
意識は清明。体温37.2℃。心拍数88/分、整。
血圧130/78mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 ％（room air）。
疼痛のため、左股関節を伸展できず、仰臥位になることもできない。
両下肢に明らかな筋力低下を認めない。腱反射に異常を認めない。
赤沈45 mm/1時間。
血液所見：Hb 13.2g/dL、白血球9,000。CRP 3.4mg/dL。
搬入時の腰椎エックス線写真（Ａ）と右半側臥位での腰椎造影MR（Ｂ）
及び入院3日目の仰臥位での腰椎MRIのT2強調像（Ｃ）とを別に示す。
治療方針を決定するために有用なのはどれか。


A


B


C

a 尿培養
b FDG-PET
c 腸腰筋穿刺
d 腫瘍マーカー測定
e 骨シンチグラフィ

正解　ｃ

解説

42歳男性が自力で動けなくなったという症例です。
2年前から定職に就かず路上生活を行なっているという背景があり、
2週間前から腰痛が増悪したため救急搬送されました。
「疼痛のため、左股関節を伸展できず」という箇所が、psoas signに該当します。

これは、虫垂炎や腸腰筋膿瘍で陽性となる診察方法です。

したがって、
片側の腰痛、
同側のpsoas sign陽性、
微熱、
炎症反応上昇
を踏まえると、

腸腰筋膿瘍らしさがあると考え、画像検査に進みます。

腰椎X線写真ではローテーションの影響も念頭に置きながらも
（脊柱の走行が直線的ではない）左腸腰筋が右と比べて腫大しているように見えます。

腰椎造影MRIでは被膜を伴う腸腰筋膿瘍を認めています。
さて、問われているのは「治療方針を決定するのに有用な検査」です。
治療はドレナージと抗菌薬になりますので、
そのどちらかに関わるものを選ぶことになりそうです。

<選択肢考察>
a　腸腰筋膿瘍では、菌血症にならない限りは尿路感染症との関連は乏しいです。

b　FDG-PETは悪性腫瘍の診断で用いられます。
他にはてんかんや虚血性心疾患の存在診断にも用いられますが、
「ある」か「ない」かの評価しかできないので、治療に繋げられるような情報は得られません。

c　穿刺して内容物のGram染色、培養検査で菌の推定・同定を行うことで抗菌薬選択の根拠とします。

d　腫瘍マーカーの測定は悪性腫瘍を想定した選択肢です。
　　本症例では、感染が主病態であり、悪性腫瘍は関係ありません。

e　骨シンチグラフィは骨病変の精査です。
　　本症例での主座は腸腰筋なので骨とは無関係です。


解説：日経メディカル　1日1問医師国試　から

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