拘束性換気障害の1例：109医A29

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Author:かず
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問題；https://medu4.com/109A29　から

109A29
78歳の男性。
労作時呼吸困難を主訴に来院した。
6年前から坂道や階段を昇る際に息切れを自覚していた。
1か月前に感冒様症状があり、
その後、呼吸困難が増強するため受診した。
既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。
喫煙は60歳まで50本/日を35年間。
意識は清明。身長162cm、体重63kg。
体温36.2℃。脈拍92/分、整。血圧132/66mmHg。
呼吸数28/分。SpO2 91％（room air）。
呼吸音は背部にfine cracklesを聴取する。
ばち指を認める。
血液所見：赤血球499万、Hb 16.2g/dL、Ht 47％、白血球8,900
（桿状核好中球4％、分葉核好中球78％、好酸球1％、
好塩基球0％、単球2％、リンパ球15％）、血小板17万。
血液生化学所見：LD 380IU/L（基準176〜353）、
尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、
脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉37pg/mL（基準18.4以下）、
KL-6 1,460U/mL（基準500未満）。CRP 1.2mg/dL。

胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。

B

検査結果として最も予想されるのはどれか。

ａ肺胞気-動脈血酸素分圧較差〈A-aDO2〉の開大
ｂ気管支肺胞洗浄液中の好酸球の増多
ｃ肺機能検査における残気率の増加
ｄ血清抗GM-CSF抗体陽性
ｅ HLA-B54陽性

解答：MOREへ

解答

78歳の男性。
労作時呼吸困難を主訴に来院した。
6年前から坂道や階段を昇る際に息切れを自覚していた。
1か月前に感冒様症状があり、
その後、呼吸困難が増強するため受診した。
既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。
喫煙は60歳まで50本/日を35年間。
意識は清明。身長162cm、体重63kg。
体温36.2℃。脈拍92/分、整。血圧132/66mmHg。
呼吸数28/分。SpO2 91％（room air）。
呼吸音は背部にfine cracklesを聴取する。
ばち指を認める。
血液所見：赤血球499万、Hb 16.2g/dL、Ht 47％、白血球8,900
（桿状核好中球4％、分葉核好中球78％、好酸球1％、
好塩基球0％、単球2％、リンパ球15％）、
血小板17万。
血液生化学所見：LD 380IU/L（基準176〜353）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、
脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉37pg/mL（基準18.4以下）、
KL-6 1,460U/mL（基準500未満）。CRP 1.2mg/dL。

胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。

B

検査結果として最も予想されるのはどれか。

ａ肺胞気-動脈血酸素分圧較差〈A-aDO2〉の開大
ｂ気管支肺胞洗浄液中の好酸球の増多
ｃ肺機能検査における残気率の増加
ｄ血清抗GM-CSF抗体陽性
ｅ HLA-B54陽性

正解 a

解説

慢性的な呼吸症状のある78歳男性です。
極度のheavy smokerです。
症状は6年前から労作時の息切れであり、
1か月前の感冒症状を契機に呼吸困難が増強するために受診したというエピソードです。

身体所見上は、
背部のfine crackles（間質性肺炎や肺線維症を疑わせる）
とばち指、呼吸数 28/分、
room airでSpO2 91％
が診断に有用そうです。

この時点では、COPDの急性増悪も鑑別に挙がりますが、
決め打ちをせずに呼吸不全の原因検索を進めていくことになりそうです。

routine採血で気になる点は、若干のLD高値とBNP高値でしょうか。

胸部X線写真と胸部CTでは、
気腫性変化や肺の過膨張よりは、
局所的な「すりガラス陰影」や「蜂巣状陰影」が目立ち、
特発性肺線維症を想起することになります。

本文には、KL-6値が既に表記されておりますが、
実臨床においてはroutine採血に含まれないのが通常でしょうから、
肺の画像を見てからの追加になるのではないでしょうか。

KL-6：間質性肺炎の急性増悪マーカー

<選択肢考察>

ａ肺胞気-動脈血酸素分圧較差〈A-aDO2〉の開大
A-aDO2の開大は、低酸素血症のうち、
「拡散障害」「シャント」「換気血流比不均等」で認めます。

肺線維症の主な病態は拡散障害ですので、A-aDO2が開大します。

ｂ気管支肺胞洗浄液中の好酸球の増多
管支肺胞洗浄液中の好酸球の増多は、好酸球性肺炎に特徴的な所見です。

ｃ肺機能検査における残気率の増加
閉塞性肺疾患で残気量が増えると、肺機能検査で「残気率の増加」という所見として確認できます。

ｄ血清抗GM-CSF抗体陽性
血清GM-CSF抗体陽性となるのは、肺胞蛋白症です。

http://first.lifesciencedb.jp/archives/9409　参照

http://first.lifesciencedb.jp/archives/9409　からの転用

ｅ HLA-B54陽性
特発性肺線維症はHLA関連疾患ではないのでHLA-B54陽性とはなりません。
HLA-B54陽性となる呼吸器疾患の代表例は、
びまん性汎細気管支炎です。

HLA B-27 強直性脊椎炎、Reiter症候群
HLA B-51 ベーチェット
HLA B-54 びまん性汎細気管支炎（DPB）
HLA DR4 自己免疫性肝炎、Felty症候群、慢性関節リウマチ、Vogt-小柳-原田病
HLA DR8 原発性胆汁性肝硬変

https://twitter.com/QBplus/status/300551585405222912 から
便利なtwitterです。

解説：（日経メデイカル　１日１問医師国試　から引用改編）

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