医療関係資格試験マニア

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解答

48歳の女性。
昨年と今年の健康診断にて肝機能障害を指摘されて来院した。
発熱と腹痛とはない。飲酒歴はない。
常用している薬剤や栄養機能食品はない。
身長159cm、体重49kg。
体温36.4℃。脈拍60/分。血圧110/62mmHg。
眼球結膜に黄染を認めない。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：
赤血球432万、Hb 14.0g/dL、Ht 40％、白血球3,500、血小板18万。
血液生化学所見：
総蛋白7.4g/dL、アルブミン4.0g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、
AST 101 IU/L、ALT 89 IU/L、c-GTP 51 IU/L（基準8～50）、
ALP 298 IU/L（基準115～359）、
IgG 2,710mg/dL（基準960～1,960）、IgM 99mg/dL（基準65～350）。
免疫血清学所見：
HBs抗原（-）、HBs抗体（-）、HBc抗体（-）、HCV抗体（-）。

診断に最も有用なのはどれか。

a  抗DNA抗体
b  抗平滑筋抗体
c  抗カルジオリピン抗体
d  抗ミトコンドリア抗体
e  抗甲状腺ペルオキシダーゼ〈TPO〉抗体


正解 b

中年女性の肝障害。
原発性胆汁性肝硬変〈PBC〉と自己免疫性肝炎〈AIH〉の鑑別となる。
PBCであればγ-GTPとALPが上昇するはずであり、AIHが考えやすい。
IgG上昇もこれを示唆する

a　 抗DNA抗体
全身性エリテマトーデス〈SLE〉でみられる。

b　抗平滑筋抗体
正しい。AIHの診断に有用なのは抗平滑筋抗体である。

c　抗カルジオリピン抗体
抗リン脂質抗体症候群〈APS〉でみられる。

d　抗ミトコンドリア抗体
PBCでみられる。

e　 抗甲状腺ペルオキシダーゼ〈TPO〉抗体
Basedow病や慢性甲状腺炎〈橋本病〉でみられる。


以下は、日経メデイカル　1日1問医師国試から

解説

中年女性が2年連続で肝機能障害を指摘されたというケースです。

肝機能障害というと、
その原因として、ウイルス性、アルコール性、薬剤性、
自己免疫性、肝硬変、脂肪肝等が挙げられますが、
年齢と経過とを考慮すると自己免疫性を第一に疑います。

自己免疫性肝炎 AIH を想起したときには、
その類縁疾患として原発性胆汁性胆管炎 PBC をペアで鑑別に挙げる必要がありますが、
本症例ではどちらの方が疑わしいのかを考えていきます。


主な鑑別点は、第一に症状です。

AIHは無症状か、症状があったとしても微熱や倦怠感が一般的です。

それに対して

PBCでは初発症状は皮膚掻痒感が多く、
症状が進行すると黄疸を呈するようになります。



第二には、肝胆道系酵素の上昇パターンです。

AIHは肝障害が主病態なのでASTやALTが上昇することがあります。

他方、PBCはALPやγ-GTが上昇するのが特徴的です。


第三には、自己抗体です。
AIHでは抗平滑筋抗体が、
PBCでは抗ミトコンドリア抗体
が特異的です。

他にも、
IgGが上昇するのがAIHで、
IgMが上昇するのがPBC
という区別もあります。

HLA-DR抗原で鑑別したり、最終的には生検を行い病理で確定診断をつけることもあります。

　本症例では、
（1）症状が無症状であること、
（2）ALPやγGTの上昇はなく、ASTやALTの値が増加していること、
（3）IgGが単独で上昇していること、
を根拠にAIHを疑います。

したがって、正解は「抗平滑筋抗体」となります。


紛らわしいAIH, PBC, PSCを以下に表にします。

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