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某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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循環器では最頻出分野でしょう。
間違えてはダメなところ。


109A31

78歳の男性。動悸を主訴に来院した。
3日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した。
動悸は突然始まり、脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが、
日常生活には影響しなかったので経過をみていた。
本日になっても続くため心配になって受診した。
特に易疲労感、呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない。
10年前から高血圧症で加療中。家族歴に特記すべきことはない。
意識は清明。身長168cm、体重62kg。
体温36.2℃。脈拍76/分、不整。血圧152/90mmHg。
呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。I
音の強さが変化する。呼吸音に異常を認めない。
血液所見:赤血球464万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球6,800、血小板21万。
血液生化学所見:総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、
AST 26 IU/L、ALT 18 IU/L、LD 178 IU/L(基準176~353)、
ALP 352 IU/L(基準115~359)、c-GTP 42 IU/L(基準8~50)、
尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、
Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L、
TSH 0.8nU/mL(基準0.4~4.0)、FT4 1.4ng/dL(基準0.8~1.8)。
胸部エックス線写真で心胸郭比48%、肺野に異常を認めない。
心電図を下に示す。


thumb_109A-31.jpg 

まず行うべき対応はどれか。

a 経過観察
b 抗凝固薬投与
c 抗不整脈薬の静脈内投与
d カテーテルアブレーション
e 電気ショック(カルディオバージョン)


解答:MORE へ


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解答

78歳の男性。動悸を主訴に来院した。
3日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した。
動悸は突然始まり、脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが、
日常生活には影響しなかったので経過をみていた。
本日になっても続くため心配になって受診した。
特に易疲労感、呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない。
10年前から高血圧症で加療中。家族歴に特記すべきことはない。
意識は清明。身長168cm、体重62kg。
体温36.2℃。脈拍76/分、不整。血圧152/90mmHg。
呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。I
音の強さが変化する。呼吸音に異常を認めない。
血液所見:赤血球464万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球6,800、血小板21万。
血液生化学所見:総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、
AST 26 IU/L、ALT 18 IU/L、LD 178 IU/L(基準176~353)、
ALP 352 IU/L(基準115~359)、c-GTP 42 IU/L(基準8~50)、
尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、
Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L、
TSH 0.8nU/mL(基準0.4~4.0)、FT4 1.4ng/dL(基準0.8~1.8)。
胸部エックス線写真で心胸郭比48%、肺野に異常を認めない。
心電図を下に示す。

thumb_109A-31.jpg 


まず行うべき対応はどれか。

a 経過観察
b 抗凝固薬投与
c 抗不整脈薬の静脈内投与
d カテーテルアブレーション
e 電気ショック(カルディオバージョン)


解答: b


動悸を主訴に来院した78歳男性です。
脈拍が76/分、不整となっており、
心電図上も「RR不整・P波消失・基線の揺れ」を認めるので心房細動の診断で良いでしょう。

動悸症状は突然始まり、持続・消失のエピソードがあるので発作性心房細動を考えながら診察します。

心房細動のマネジメントにおいて、
初手は「血行動態の安定/不安定」の評価です。
意識清明、血圧低下を認めず、バイタルサイン安定と評価します。
もし不安定であれば、同期下カルディオバージョンを考慮します。

心房細動の治療の基本となるのが、
(1)rate control、
(2)rhythm control、
(3)血栓予防、
の三本柱です。

中でもガイドライン等で重要視されているのが(3)の血栓予防となります。
心原性脳塞栓症のリスクを有する患者では、
心房細動が48時間以上持続すると左房内に血栓が形成されやすくなると言われています。
したがって、本症例においても、
まずは抗血栓療法(具体的には抗凝固薬の使用)を行うかどうかを評価することになります。

「不整」「I音の強さが変化する」といった本文中の記載からも十分に推測できよう。

心房細動に対する抗凝固薬使用のevidenceは、
有名なものにCHADS2スコアがありますが、
他にも、血管疾患・性別の項目を加えたCHA2DS2-VAScスコアなどがあります。

ここでは今でも広く用いられているCHADS2スコアを用いて判断の根拠とします。


CHADS2_score_convert_20150126132750.gif 
http://terra58.hatenablog.com/entry/2015/01/26/141212

S以外の項目が1点、Sが2点で算出し、
2点以上で抗血栓治療の根拠とします。


本症例ではH(高血圧)とA(75歳以上)の2つを満たしているため、
抗凝固薬(ワルファリンなど)投与が推奨される。

a 脳梗塞を発症しかねない状況であり、経過観察はできない。
b 正しい。上記の通り。
c 心拍数のコントロールに有効であるが、現時点では脈拍76/分と正常であり、bが優先される。
d AFの根治術であるが、まず行うものではない。
e 除細動により心拍が整に戻る可能性はあるが、血栓が飛ぶリスクがあり、まずbが優先される。


解説:日経メディカル 医師国試1日1問 から改編

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