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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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Chest20pain.jpg 
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111C30, 31
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。

74歳の男性。胃癌の治療で入院中に胸痛の訴えがあったため当直医が呼ばれた。

現病歴:
3日前から消化器外科に入院し、昨日の午後に胃癌に対して幽門側胃切除術を受けていた。
本日の夕方に胸痛を自覚したため訪室した看護師に申し出た。

既往歴:
50歳時に糖尿病を指摘され内服治療中である。
2年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術(ステント留置術)を受けており、抗血小板薬を服用中である。

生活歴:喫煙は66歳まで20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。

家族歴:父親が糖尿病で脳梗塞のため死亡。

現 症:
意識は清明。
身長169cm、体重65kg。
体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧136/72mmHg。
呼吸数20/分。SpO2 94%(room air)。
眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
頸静脈の怒張を認めない。
心音と呼吸音とに異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。
四肢に軽度の冷汗を認める。

検査所見(発症前):
血液所見:赤血球418万、Hb 13.3g/dL、Ht 38%、白血球9,300、血小板21万、PT-INR 1.1(基準0.9〜1.1)。
血液生化学所見:総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 29U/L、ALT 19U/L、
LD 267U/L(基準176〜353)、ALP 283U/L(基準115〜359)、γ-GTP 51U/L(基準8〜50)、
アミラーゼ75U/L(基準37〜160)、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、
尿酸6.9mg/dL、血糖98mg/dL、HbA1c 6.5%(基準4.6〜6.2)、
Na 138mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.1mg/dL。

心電図でST-T変化を認め、虚血性心疾患を疑った。

111C30
まず確認すべきなのはどれか。

a 血清AST値
b 術前の心電図
c 切除標本の病理所見
d 上部消化管内視鏡所見
e 直近の冠動脈造影所見


111C31
検査の結果、急性冠症候群と診断した。
今後の対応として適切でないのはどれか。

a 酸素投与
b 硝酸薬投与
c 冠動脈造影
d 血栓溶解薬投与
e 心電図モニター装着


解答:MOREへ




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解答

111C30

正解  b

111C30の解説

胃切術後翌日に胸痛を訴えた74歳男性。
心電図変化を認め虚血性心疾患を疑う。
ここで思い出して頂きたいのは、患者は2年前にステント留置術を受けており、
ステント留置後必須である抗血小板薬を観血的処置のため中止されているということである
(胃切術後翌日であればまだ再開していないであろう)。
抗血小板薬中止によるステント血栓症の可能性を考える。

a AST値は発症3~6時間後から上昇し始めるため、発症直後に施行した血液検査では上昇していない。
また、血液検査結果が出るまではやや時間がかかるため「まず確認すべき」とは言えない。

b 正しい
ST変化が今回のエピソードによるものなのかを対比すべく、術前の心電図をまず確認すべきである。

c・d 消化管の病理所見や内視鏡所見は、胸痛の鑑別に役立たない。

e 直近の冠動脈造影所見をみてたとえ有意狭窄がなくても、
ステント内に突然血栓が付着し閉塞するのがステント血栓症である。
循環器内科医が冠動脈造影検査をする時に治療戦略等を検討する上では確かに必要な情報だが、
今回のケースで「まず確認すべき」とは言えない。


111C31

正解 d

111C31の解説

急性冠症候群〈ACS〉の初期対応を問うている。

a 酸素投与により心筋酸素供給を増やすことは有用である。

b 硝酸薬投与は心筋への血流を増加させるため必要である。
ステント血栓症の場合はあまり効果がないかもしれないが、少なくとも悪いことではない。

c 冠動脈造影を施行し病変の有無を確認する。
ステント血栓症または新規病変があれば引き続き血行再建を行う。

 誤り。術後であり、血栓溶解薬は出血傾向を増悪させてしまう。

e ずっと心電図をつけていてはカテーテル室へ搬入できないので、心電図モニターに付け替える。
急性冠症候群に合併する不整脈(心室細動や心室頻拍、徐脈性不整脈等)の発症をチェックする。
もちろん除細動器もすぐにつかえるように準備しておきたい
(循環器病棟以外の場所では意外と除細動器が近くにない場合がある)。

※なお、今回の症例で呼ばれたのは当直医である。
読者諸君が今後何科へ進むにしても、ACSに遭遇する可能性は高い。
医師の最低限の作法として覚えておいてほしい問題である。

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2018/07/29 00:01 循環器 TB(-) CM(0)
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