出血傾向の原因疾患：112医A16

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ちと難しい？
https://medu4.com/112A16　から引用改編

112A16
50歳の女性。
全身の皮下出血と鼻出血とを主訴に来院した。
特に誘引なく右肩の紫斑が出現した。
その後大腿や下腿にも紫斑が出現し、
今朝から鼻出血が止まらないため受診した。
5年前に乳癌に対して手術と抗癌化学療法とを受けた。
血液所見：赤血球278万、Hb 8.8g/dL、Ht 25％、白血球700、血小板5.1万、
PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）、APTT 30.6秒（基準対照32.2）、
血漿フィブリノゲン74mg/dL（基準200〜400）、
血清FDP 110μg/mL（基準10以下）、
Dダイマー9.6μg/mL（基準1.0以下）。
骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。

この患者に対する治療薬として適切なのはどれか。

ａ抗エストロゲン薬
ｂ全トランス型レチノイン酸
ｃトラネキサム酸
ｄドセタキセル
ｅへパリン

解答：MOREへ

解答

50歳の女性。
全身の皮下出血と鼻出血とを主訴に来院した。
特に誘引なく右肩の紫斑が出現した。
その後大腿や下腿にも紫斑が出現し、
今朝から鼻出血が止まらないため受診した。
5年前に乳癌に対して手術と抗癌化学療法とを受けた。
血液所見：赤血球278万、Hb 8.8g/dL、Ht 25％、白血球700、血小板5.1万、
PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）、APTT 30.6秒（基準対照32.2）、
血漿フィブリノゲン74mg/dL（基準200〜400）、
血清FDP 110μg/mL（基準10以下）、
Dダイマー9.6μg/mL（基準1.0以下）。

骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。

この患者に対する治療薬として適切なのはどれか。

ａ抗エストロゲン薬
ｂ全トランス型レチノイン酸
ｃトラネキサム酸
ｄドセタキセル
ｅへパリン

解答: b

112A16の解説

中年女性の出血傾向。

血小板低下とPT, APTTの異常がみられており、これが出血の原因と考えられる。
FDPとDダイマー上昇から播種性血管内凝固〈DIC〉を呈していることが読み取れるが、
問題はなぜDICを呈しているか、だ。

画像では、
Auer小体(緑矢印）やfaggot細胞（赤矢印）を内包する芽球の増加がみられ、
急性前骨髄球性白血病〈APL〉（M3）の診断。

骨髄性白血病でアウエル小体が見られる理由

参照！

APLがDICを合併しやすい、
というのは頻出事項であり押さえておくべき。

ａ　エストロゲンは本病態と関係ない。

ｂ　正しい。
　いわゆるATRA療法である。APLの第一選択となる治療で、これによりDICも改善することが知られる。

急性前骨髄球性白血病（APL：Acute Promyelocytic Leukemia）とは

急性骨髄性白血病の一種で、前骨髄球ががん化する白血病です。
15番染色体と17番染色体の転座［ｔ（15；17）］と呼ばれる染色体異常が特徴で、
この異常により、白血球が分化、成熟できなくなり、骨髄や末梢血中で前骨髄球が増加します。
前骨髄球は、トロンボプラスチンという血液の凝固に関連する物質と似た性質を持っているため、
他の急性白血病に比べ非常に出血を起こしやすい特徴があり、
以前は最も治りにくい白血病の1つでした。
しかし、血液の凝固を抑えるビタミンAの1つである
オールトランス型レチノイン酸（ATRA：All-trans Retinoic Acid）が用いられるようになり、治療成績が改善しました。

（https://ganjoho.jp/public/cancer/AML/print.html　から）

ｃ　止血薬であるが、対症療法的に用いられるのみで、第一選択とはならない。
　　これ単剤でDICを押さえ込むことも現実的でない。

ｄ　タキサン系の抗がん薬。
　　乳癌等に有効だが、APLには無効。

ｅ　DICの治療薬として用いられることもあるが、
　APLを背景としたDICの治療薬としては使用されない。
　回答者の合格通知から分析するに、本選択肢は禁忌判定された可能性が高い。

正答率：86.6%

テーマ:DICを呈した急性前骨髄球性白血病〈APL〉の治療薬

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