VTか？

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少し難しい不整脈？

https://medu4.com/111D21　から

111D21
47歳の男性。
意識障害のため救急車で搬入された。
以前から1か月に2回程度の5分ほど続く動悸を自覚しており、
2年前の健康診断でWPW症候群を指摘されていたが、
医療機関は受診していなかった。
本日20時ごろに突然意識を失って倒れたため、家族が救急車を要請した。
脈は微弱（頻脈）。意識レベルはJCS I-30（編注：誤植と思われる）。
心拍数172/分。血圧64/48mmHg。呼吸数28/分。
SpO2 92％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。
顔色は不良である。
2年前の心電図（A）と今回の心電図（B）とを別に示す。

B

次に行うべき処置はどれか。

ａ α遮断薬投与
ｂ β遮断薬投与
ｃジギタリス投与
ｄカテコラミン投与
ｅカルディオバージョン

解答：MOREへ

解答

47歳の男性。
意識障害のため救急車で搬入された。
以前から1か月に2回程度の5分ほど続く動悸を自覚しており、
2年前の健康診断でWPW症候群を指摘されていたが、
医療機関は受診していなかった。
本日20時ごろに突然意識を失って倒れたため、家族が救急車を要請した。
脈は微弱（頻脈）。意識レベルはJCS I-30（編注：誤植と思われる）。
心拍数172/分。血圧64/48mmHg。呼吸数28/分。
SpO2 92％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。
顔色は不良である。
2年前の心電図（A）と今回の心電図（B）とを別に示す。

B

次に行うべき処置はどれか。

ａ α遮断薬投与
ｂ β遮断薬投与
ｃジギタリス投与
ｄカテコラミン投与
ｅカルディオバージョン

正解　e

もともとWPW症候群の既往のある47歳男性が失神して救急搬送されたという症例です。
以前から、繰り返す動悸発作があり、特に介入なく経過していました。

JCS II-30、心拍数 172/分、血圧 64/28mmHg、呼吸数 28/分、
SpO2 92％（リザーバー付マスク 10L/分）というバイタルサインで現場の緊迫感が想像されます。

発作時の心電図では、wide QRSの規則的な波形が連なっており（ただしRRは不整）、
WPW症候群に心房細動発作が合併したときに生じる偽性VTの診断となります。

頻脈性不整脈の鑑別の第一手は、QRS幅に注目して上室性か心室性かを判断することですが、
治療の第一手は、循環動態が安定しているか不安定かを判断することになります。

本症例では、心拍数 172/分に対して、
血圧 64/48mmHgと血行動態が破綻しているので、
まずは除細動が優先されます。

<選択肢考察>

1　α遮断薬（α1）は血管拡張によって血圧を下げる降圧薬です。
本症例との病態には関係がないどころか、血圧をさらに下げるので禁忌です。【禁忌肢】

2、3　β遮断薬・ジギタリス・Caチャネル遮断薬は、副伝導路の伝導を促進させるため、
病態をさらに悪くする可能性があります。【禁忌肢】

4　本症例の血圧低下は、頻脈性の心房細動に伴う心拍出量の低下が本態なので、
rate controlやrhythm controlが薬物治療の中心となります。
しかし血圧が低下してしまっているので、まずは除細動を行う必要があります。

5　頻脈性不整脈で、循環動態が破綻している場合には、除細動が第一選択となります。

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