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各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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少し難しい不整脈?

https://medu4.com/111D21 から


111D21

47歳の男性。
意識障害のため救急車で搬入された。
以前から1か月に2回程度の5分ほど続く動悸を自覚しており、
2年前の健康診断でWPW症候群を指摘されていたが、
医療機関は受診していなかった。
本日20時ごろに突然意識を失って倒れたため、家族が救急車を要請した。
脈は微弱(頻脈)。意識レベルはJCS I-30(編注:誤植と思われる)。
心拍数172/分。血圧64/48mmHg。呼吸数28/分。
SpO2 92%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。
顔色は不良である。
2年前の心電図(A)と今回の心電図(B)とを別に示す。

111D-21A.jpg

A

111D-21B.jpg

B


次に行うべき処置はどれか。

a α遮断薬投与
b β遮断薬投与
c ジギタリス投与
d カテコラミン投与
e カルディオバージョン


解答:MOREへ


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解答

47歳の男性。
意識障害のため救急車で搬入された。
以前から1か月に2回程度の5分ほど続く動悸を自覚しており、
2年前の健康診断でWPW症候群を指摘されていたが、
医療機関は受診していなかった。
本日20時ごろに突然意識を失って倒れたため、家族が救急車を要請した。
脈は微弱(頻脈)。意識レベルはJCS I-30(編注:誤植と思われる)。
心拍数172/分。血圧64/48mmHg。呼吸数28/分。
SpO2 92%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。
顔色は不良である。
2年前の心電図(A)と今回の心電図(B)とを別に示す。

111D-21A.jpg

A

111D-21B.jpg

B


次に行うべき処置はどれか。

a α遮断薬投与
b β遮断薬投与
c ジギタリス投与
d カテコラミン投与
e カルディオバージョン


正解 e


もともとWPW症候群の既往のある47歳男性が失神して救急搬送されたという症例です。
以前から、繰り返す動悸発作があり、特に介入なく経過していました。

JCS II-30、心拍数 172/分、血圧 64/28mmHg、呼吸数 28/分、
SpO2 92%(リザーバー付マスク 10L/分)というバイタルサインで現場の緊迫感が想像されます。

発作時の心電図では、wide QRSの規則的な波形が連なっており(ただしRRは不整)、
WPW症候群に心房細動発作が合併したときに生じる偽性VTの診断となります。

頻脈性不整脈の鑑別の第一手は、QRS幅に注目して上室性か心室性かを判断することですが、
治療の第一手は、循環動態が安定しているか不安定かを判断することになります。

本症例では、心拍数 172/分に対して、
血圧 64/48mmHgと血行動態が破綻しているので、
まずは除細動が優先されます。

<選択肢考察>

1 α遮断薬(α1)は血管拡張によって血圧を下げる降圧薬です。
本症例との病態には関係がないどころか、血圧をさらに下げるので禁忌です。【禁忌肢】

2、3 β遮断薬・ジギタリス・Caチャネル遮断薬は、副伝導路の伝導を促進させるため、
病態をさらに悪くする可能性があります。【禁忌肢】

4 本症例の血圧低下は、頻脈性の心房細動に伴う心拍出量の低下が本態なので、
rate controlやrhythm controlが薬物治療の中心となります。
しかし血圧が低下してしまっているので、まずは除細動を行う必要があります。

5 頻脈性不整脈で、循環動態が破綻している場合には、除細動が第一選択となります。


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