この脳疾患の治療は？：111医D34

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Author:かず
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111D34

72歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
10日前から38℃台の発熱が出現し、
4日前から健忘が目立つようになった。
今朝、呼びかけに反応が悪いため家族が救急車を要請した。
60歳台から糖尿病で内服治療中である。
意識レベルはJCS II-10。
体温38.4℃。心拍数96/分、整。血圧142/88mmHg。
呼吸数24/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。
胸部聴診で両肺にrhonchiを聴取する。
項部硬直を軽度に認める。
腱反射は全般に低下しており、Babinski徴候は陰性である。
血液所見：赤血球398万、白血球6,500。
血液生化学所見：血糖179mg/dL、HbA1c 8.2％（基準4.6〜6.2）。
免疫血清学所見：CRP 4.3mg/dL、Tリンパ球CD4/CD8比1.9（基準0.6〜2.9）、
β-D-グルカン5.0pg/mL（基準10以下）。ツベルクリン反応陰性。
脳脊髄液所見：初圧320mmH2O（基準70〜170）、
細胞数86/mm3（基準0〜2）（単核球58、多形核球28）、
蛋白195mg/dL（基準15〜45）、糖3mg/dL（基準50〜75）。
脳脊髄液の細胞診は陰性。
脳脊髄液の染色標本（A）、肺野条件の胸部CT（B）
及び頭部MRIの拡散強調像（C）を別に示す。

C

治療薬はどれか。

ａアシクロビル
ｂアムホテリシンB
ｃ副腎皮質ステロイド
ｄ免疫グロブリン製剤
ｅベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉

解答：MOREへ

解答

正解　b

解説

72歳女性の10日間続く発熱の症例。
来院4日前から健忘を認め、来院当日の朝には意識障害を呈したため救急要請となりました。

血糖値は179mg/dLです。
60歳代に発症した糖尿病の治療中ですが、HbA1c 8.2％とコントロールが不良。

発熱、意識障害を根拠に腰椎穿刺を行い、脳脊髄液を採取したところ、
初圧が高めであり、単核球優位の細胞数増加・蛋白増加を認める。
単核球優位ですが、髄液中の糖が低下しているので、
ウイルス性ではなく真菌or結核性の髄膜炎を考えるのが自然でしょう。

糖尿病長期罹患という易感染性のリスクが背景にあり、
髄液染色で染まらない菌体が検出されたことを根拠に
クリプトコッカス髄膜炎の診断となります。

亜急性の経過と、β-Dグルカン陰性ということも、クリプトコッカス髄膜炎をよく支持します。
頭部MRIのdiffusionでも、大脳皮質の高信号を認めています。
クリプトコッカス髄膜炎の治療薬はアムホテリシンBです。

<選択肢考察>
a　アシクロビルは抗ウイルス薬です。
b　アムホテリシンBは抗真菌薬であり、クリプトコッカスに奏功します。
c　副腎皮質ステロイドは肺炎球菌性髄膜炎の治療薬になります。
d　免疫グロブリン製剤は多発性硬化症やギラン・バレー症候群等の脱髄疾患の治療薬になります。
e　ペニシリンGは抗菌薬です。

解説：日経メディカル　1日1問医師国試　から

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