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様々な医療福祉関係の資格試験に挑むブログ
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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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111D34

72歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
10日前から38℃台の発熱が出現し、
4日前から健忘が目立つようになった。
今朝、呼びかけに反応が悪いため家族が救急車を要請した。
60歳台から糖尿病で内服治療中である。
意識レベルはJCS II-10。
体温38.4℃。心拍数96/分、整。血圧142/88mmHg。
呼吸数24/分。SpO2 98%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。
胸部聴診で両肺にrhonchiを聴取する。
項部硬直を軽度に認める。
腱反射は全般に低下しており、Babinski徴候は陰性である。
血液所見:赤血球398万、白血球6,500。
血液生化学所見:血糖179mg/dL、HbA1c 8.2%(基準4.6〜6.2)。
免疫血清学所見:CRP 4.3mg/dL、Tリンパ球CD4/CD8比1.9(基準0.6〜2.9)、
β-D-グルカン5.0pg/mL(基準10以下)。ツベルクリン反応陰性。
脳脊髄液所見:初圧320mmH2O(基準70〜170)、
細胞数86/mm3(基準0〜2)(単核球58、多形核球28)、
蛋白195mg/dL(基準15〜45)、糖3mg/dL(基準50〜75)。
脳脊髄液の細胞診は陰性。
脳脊髄液の染色標本(A)、肺野条件の胸部CT(B)
及び頭部MRIの拡散強調像(C)を別に示す。


thumb_111D-34A.jpg
A

thumb_111D-34B.jpg
B

thumb_111D-34C.jpg
C

治療薬はどれか。

a アシクロビル
b アムホテリシンB
c 副腎皮質ステロイド
d 免疫グロブリン製剤
e ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉

 

解答:MOREへ



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解答

正解 b


解説

72歳女性の10日間続く発熱の症例。
来院4日前から健忘を認め、来院当日の朝には意識障害を呈したため救急要請となりました。

血糖値は179mg/dLです。
60歳代に発症した糖尿病の治療中ですが、HbA1c 8.2%とコントロールが不良

発熱、意識障害を根拠に腰椎穿刺を行い、脳脊髄液を採取したところ、
初圧が高めであり、単核球優位の細胞数増加・蛋白増加を認める。
単核球優位ですが、髄液中の糖が低下しているので、
ウイルス性ではなく真菌or結核性の髄膜炎を考えるのが自然でしょう。

糖尿病長期罹患という易感染性のリスクが背景にあり、
髄液染色で染まらない菌体が検出されたことを根拠に
クリプトコッカス髄膜炎の診断となります。

亜急性の経過と、β-Dグルカン陰性ということも、クリプトコッカス髄膜炎をよく支持します。
頭部MRIのdiffusionでも、大脳皮質の高信号を認めています。
クリプトコッカス髄膜炎の治療薬はアムホテリシンBです。


<選択肢考察>

a アシクロビルは抗ウイルス薬です。
b アムホテリシンBは抗真菌薬であり、クリプトコッカスに奏功します。
c 副腎皮質ステロイドは肺炎球菌性髄膜炎の治療薬になります。
d 免疫グロブリン製剤は多発性硬化症やギラン・バレー症候群等の脱髄疾患の治療薬になります。
e ペニシリンGは抗菌薬です。

解説:日経メディカル 1日1問医師国試 から

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