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111D34 72歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 10日前から38℃台の発熱が出現し、 4日前から健忘が目立つようになった。 今朝、呼びかけに反応が悪いため家族が救急車を要請した。 60歳台から糖尿病で内服治療中である。 意識レベルはJCS II-10。 体温38.4℃。心拍数96/分、整。血圧142/88mmHg。 呼吸数24/分。SpO2 98%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。 胸部聴診で両肺にrhonchiを聴取する。 項部硬直を軽度に認める。 腱反射は全般に低下しており、Babinski徴候は陰性である。 血液所見:赤血球398万、白血球6,500。 血液生化学所見:血糖179mg/dL、HbA1c 8.2%(基準4.6〜6.2)。 免疫血清学所見:CRP 4.3mg/dL、Tリンパ球CD4/CD8比1.9(基準0.6〜2.9)、 β-D-グルカン5.0pg/mL(基準10以下)。ツベルクリン反応陰性。 脳脊髄液所見:初圧320mmH2O(基準70〜170)、 細胞数86/mm3(基準0〜2)(単核球58、多形核球28)、 蛋白195mg/dL(基準15〜45)、糖3mg/dL(基準50〜75)。 脳脊髄液の細胞診は陰性。 脳脊髄液の染色標本(A)、肺野条件の胸部CT(B) 及び頭部MRIの拡散強調像(C)を別に示す。 ![]() A ![]() B ![]() C 治療薬はどれか。 a アシクロビル b アムホテリシンB c 副腎皮質ステロイド d 免疫グロブリン製剤 e ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉 解答:MOREへ スポンサーリンク 解答 正解 b 解説 72歳女性の10日間続く発熱の症例。 来院4日前から健忘を認め、来院当日の朝には意識障害を呈したため救急要請となりました。 血糖値は179mg/dLです。 60歳代に発症した糖尿病の治療中ですが、HbA1c 8.2%とコントロールが不良。 発熱、意識障害を根拠に腰椎穿刺を行い、脳脊髄液を採取したところ、 初圧が高めであり、単核球優位の細胞数増加・蛋白増加を認める。 単核球優位ですが、髄液中の糖が低下しているので、 ウイルス性ではなく真菌or結核性の髄膜炎を考えるのが自然でしょう。 糖尿病長期罹患という易感染性のリスクが背景にあり、 髄液染色で染まらない菌体が検出されたことを根拠に クリプトコッカス髄膜炎の診断となります。 亜急性の経過と、β-Dグルカン陰性ということも、クリプトコッカス髄膜炎をよく支持します。 頭部MRIのdiffusionでも、大脳皮質の高信号を認めています。 クリプトコッカス髄膜炎の治療薬はアムホテリシンBです。 <選択肢考察> a アシクロビルは抗ウイルス薬です。 b アムホテリシンBは抗真菌薬であり、クリプトコッカスに奏功します。 c 副腎皮質ステロイドは肺炎球菌性髄膜炎の治療薬になります。 d 免疫グロブリン製剤は多発性硬化症やギラン・バレー症候群等の脱髄疾患の治療薬になります。 e ペニシリンGは抗菌薬です。 解説:日経メディカル 1日1問医師国試 から |
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