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様々な医療福祉関係の資格試験に挑むブログ
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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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高齢者のポリファーマシー:112医F82改題

でも扱った老人のポリファーマシー関係の問題。

少し 難しいかも?

Polypharmacy.jpg 
https://www.rxrelief.com/blog/polypharmacy-risks-elderly


111D46
83歳の女性。
全身の衰弱のため、心配した介護施設の職員に伴われて来院した。
2か月前から介助がないと立ち上がれなくなった。
1か月前からさらに活気がなくなり、1週間前から食事量も減少してきた。
脳梗塞後遺症の左不全片麻痺、高血圧症、脂質異常症、骨粗鬆症および便秘のため、
アスピリン、カルシウム拮抗薬、スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉、
活性型ビタミンD、酸化マグネシウム及びプロトンポンプ阻害薬を内服している。

意識レベルはJCS I-2。血圧126/62 mmHg。
尿所見:蛋白(-)、潜血(-)。
血液所見:赤血球302万、Hb 9.7g/dL、Ht 30 %、白血球5,700、血小板14万。
血液生化学所見:総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.3g/dL、AST 11 U/L、ALT 16 U/L、
CK 97 U/L(基準30-140)、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン2.8mg/dL、
LDLコレステロール120mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 100 mEq/L、
Ca 12.5mg/dL、P 3.1mg/dL、Mg 2.5 mg/dL(基準1.8-2.5)。

この患者の衰弱の原因として最も考えられる薬剤はどれか。

a アスピリン
b 活性型ビタミンD
c カルシウム拮抗薬
d 酸化マグネシウム
e スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉


解答;MOREへ



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解答

正解 b


解説

83歳女性の全身衰弱です。
高齢者の全身衰弱では、鑑別が多岐にわたるため、
短時間でクリアカットに診断をつけるのは難しい傾向があります。

したがって、病歴をいつも以上に詳細に聴取したり、
初療でのルーチン検査を少しオーバー気味に実施して、
診断に直結する情報を増やすのが現場での工夫です。

まずは、本文の情報を丁寧に整理しましょう。

・83歳女性
・介護施設に入居中
・脳梗塞後の左不全片麻痺がある
・ADLは2か月前から、起立動作に介助を要する
・1か月前から活気がなくなってきた
・1週間前から食事量が減少した。
・既往歴は、脳梗塞、高血圧、脂質異常症、骨粗鬆症、便秘
・内服薬は、アスピリン、降圧薬、スタチン製剤、ビタミンD、緩下剤、PPI

高齢者の全身症状では、頻度的に、

感染症の発症や脱水、
基礎疾患の増悪、
薬剤の副作用(特にポリファーマシーの条件下で)、
悪性腫瘍の存在、
認知症の進行


などが多いので、
前述のように、
やはり広い範囲でスクリーニングを行うという姿勢で診療に臨むことが理想的です。


便秘に対する緩下剤として酸化マグネシウムが投与されていますが、
便秘症が食思不振や嘔吐の原因になることがあり、
これが診断推論の妨げになり得ます。
便秘症だと決め付けて診断推論の早期閉鎖に陥ったり、
逆に便秘症を想起するのを失念し推論が煩雑になってしまったり、という可能性があります。

続いて、身体所見や検査所見を眺めていきましょう。
全身の衰弱を支持するような有意所見がないかを確認します。


・血圧正常。自分の名前や生年月日は言えるが、見当識障害あり
・Hb 9.7g/dL (正球性)
・WBC 5,700 CRP掲載なし
・BUN 28mg/dL、Cre 2.8mg/dL
・Na 134mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 100mEq/L
・Ca 12.5mg/dL(Ca正常値: 8.7~10.3、Alb値 正常)、P 3.1mg/dL


ここからproblemとして挙げるべきは、以下の通りです。

#1 正球性貧血
#2 腎機能障害
#3 高Ca血症


設問に立ち返ると、
「この患者の衰弱の原因として」とあるので、
腎機能障害と高Ca血症、
中でも高Ca血症が悪さをしているのではないかというアセスメントになります。


そのような観点で、アスピリン、降圧薬、スタチン製剤、ビタミンD、緩下剤、PPIのうち、
高Ca血症や腎機能障害をきたしそうなものを選ぶとなると、ビタミンDが被疑薬となります。


<選択肢考察>
a アスピリンは、腎機能や血清Ca値に影響を与えにくい薬剤です.

b 上記の通りです。活性型ビタミンDによって消化管からのCa、Pの吸収が促され、
血清のCa、P値が上昇します。ビタミンDは脂溶性なので体内に蓄積しやすい性質があります。

c カルシウム拮抗薬は、血清カルシウムに影響を与えにくい薬剤です。
副作用として血圧低下や便秘、歯肉肥厚をみる

d 酸化マグネシウムは、緩下剤の一種ですが、過剰服用で高Mg血症をきたします。
本例では、Mgは正常上限なので、特に問題はありません。

e スタチン製剤は、腎機能や血清Ca値に影響を与えにくい薬剤です。

解説:日経メディカル 1日1問 医師国試 から


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