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CTから読みとれる高次脳機能障害についての問題。

医学生は結構、弱い分野ではないでしょうか?
我々の時代は、ここまで難しい問題は出なかった。
というか、MRI開発前で当たり前か。


108B44

76歳の男性。意識障害のため搬入された。
朝食後椅子に座ってお茶を飲んでいたところ、
突然崩れるように椅子からずり落ちたため救急搬送された。
高血圧と心房細動とを指摘されていたが、これまで治療を受けていない。
意識レベルはJCSII-10で、左片麻痺を認める。
発症3時間後の頭部MRI拡散強調像を別に示す。


thumb_108B-44.jpg

この患者で1か月後に予想される症状はどれか。

a 新聞が読めない。
b 文の復唱ができない。
c 書き取りができない。
d 手の形のまねができない。
e 左側にあるものを食べない。


関係問題:

失語症の分類

失語症の分類2

失語症の診断2:109医B59-61

失語症の診断1:106医D38

神経生理学:視床下部、高次脳機能など(歯科国試)

Alzheimer型認知症でみられる高次脳機能障害



解答:MOREへ

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解答

正解 e


108B44の解説

頭部MRI拡散強調像にて右中大脳動脈の灌流域に高信号を認める。
心房細動〈AF〉が存在したことと合わせ、心原性脳塞栓症と考えられる。

障害部位から症状を推測させる問題であるが、大事なのは画像から「側頭葉の障害」と決めつけないこと。
中大脳動脈は広範な灌流を行うため、見えていないだけで例えば頭頂葉まで障害されている可能性はある。

【アプローチ】
① 76歳の男性→高齢者に多い疾患が鑑別に挙がる
② 突然の意識障害→急性の疾患が疑われる
③ 治療の高血圧と心房細動→脳梗塞、特に心原性脳塞栓症のリスクが高い
④ JCSII-10、左片麻痺→脳梗塞や脳出血など脳内の器質的疾患を疑う

【鑑別診断】
意識障害をきたす原因疾患は、
中枢神経の器質的疾患と、
代謝性・内分泌疾患、循環・呼吸不全、
中毒性疾患などの全身疾患に大別される。

本例では「アプローチ」④より脳内の器質的疾患が予測される。
突然発症の中枢神経症状に加え、①、③より心原性脳塞栓症の高リスク患者であり、
画像から右中大脳動脈領域の広範な脳梗塞であると考えられる。

【確定診断】
心原性脳塞栓症



a 「新聞が読めない」とは曖昧な表現で、
  目が見えなくなったのか(→後頭葉)、
  失読があるのか(→頭頂葉)、
  失語があるのか(→前頭葉・側頭葉)、様々な要因が考えられる。
  が、たとえWernicke失語が原因だったとしても、
  これは優位半球(一般的に左)が原因となるため、本症例では考えにくい。


b 言語理解・自発話は保たれるが復唱ができなくなる失語を伝導失語といい、
  優位半球の縁上回の病巣で出現する。


以下は、
http://rihamemo.blog.jp/archives/42817207.html から

【弓状束】

弓状束(英:arcuate fasciculus:AF)は、大脳の前部と後部を結ぶ上縦束の一つ。
ブローカ野とウェルニッケ野を接続していると考えられている神経経路である。

037acf79.jpg

弓状束の障害は"伝導性失語"を引き起こす

MRI,CT上での同定は以下の通り。




d106c804-s.png

↑ブローカー野はモンロー孔レベル(脳室が )( の形に見えるスライス)で、

優位半球の中心前回のさらに前方に位置する。
弓状束は目視は難しいが、Wernicke野の前方に存在する。
さらに上方のスライス(下図)でも走行している。

869dc7be#

↑先ほどのスライスより更に上の脳室上端が一部見える(半卵円部という)、いわゆるハの字レベルでは、
角回・縁上回に接し、側脳室後角の近傍からシルビウス裂の島回に接する内側部を走行している。



c 「失書」に該当し、頭頂葉(特に角回)の障害でみられる。
  上のCT図 参照。


d 構成失行は上頭頂小葉・下頭頂小葉の障害で生じる。
  以前は左半球障害によるとされていたが、左右いずれの障害でも出現することが分かっている。


e 正しい
  「半側空間無視」に該当し、劣位半球(一般に右)の頭頂葉障害でみられる。


Medu4、およびm3comクイズの解答から抜粋、改編。


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2018/09/17 10:56 脳・神経 TB(-) CM(0)
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