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様々な医療福祉関係の資格試験に挑むブログ
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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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画像一発問題!


108D27
63歳の女性。腹痛のため搬入された。
2日前から徐々に増悪する下腹部の持続痛を自覚していたが、
本日突然に激痛となり、動けなくなったため救急搬送された。
約5年前から時々下腹部痛を自覚し、
自宅近くの診療所で内服薬を投与されて軽快していた。
身体所見では腹部にBlumberg徴候と筋性防御を認めた。
胸腹部エックス線写真でfree airを、腹部CTでfree air、
腹水貯留およびS状結腸の壁肥厚を認めたため、
大腸穿孔による腹膜炎と診断して緊急手術を行った。
術式はS状結腸切除術と人工肛門造設術であった。
摘出されたS状結腸の標本の写真を別に示す。

thumb_108D-27.jpg

穿孔の原因となったのはどれか。

a 大腸癌
b 腸結核
c 大腸憩室炎
d 潰瘍性大腸炎
e 大腸ポリポーシス


解答:MOREへ

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解答

正解 C「大腸憩室炎」

【アプローチ】

① 63歳の女性→年齢からは癌など多くの疾患が考えられる

② 5年前から時々下腹部痛→悪性疾患は否定的

③ 服薬を投与されて軽快→炎症性疾患の可能性

④ Blumberg徴候と筋性防御→急性腹膜炎

⑤ 胸腹部エックス線写真と腹部CTでfree air→消化管穿孔

⑥ 胸部CTでS状結腸の壁肥厚→慢性の炎症による壁肥厚


【画像診断】

img_answer_20180922_01sl.jpg
画像1  S状結腸標本写真

摘出されたS状結腸の壁は肥厚しているが、憩室を認めるのみで、
明らかな潰瘍形成やポリープ、癌などは認めない。


【鑑別診断】

中高年の女性での下腹部痛は、多くの疾患を考えなければならない。
大事なのは腹痛の時間的経過や血便の有無、
狭窄による腹満や便柱狭小などの症状を見逃さないようにすることである。

大腸穿孔は大腸癌や大腸憩室による頻度が高い。

大腸癌は②より否定的である。

腸結核の好発部位は回盲部で不整小潰瘍が多発することが多い。

潰瘍性大腸炎では下痢や粘血便で発見されることが多く、
肉眼的には潰瘍や偽ポリポーシス、粘膜の血管透見像の消失をみる。

大腸ポリポーシスは明らかな隆起が多数みられる。


【選択肢考察】

A 大腸癌(×):
摘出標本に癌はない。

B 腸結核(×):
下痢症状もなく潰瘍もみられない。

C 大腸憩室炎(○):
大小の憩室が数か所みられ、慢性炎症によると思われる壁の肥厚がある。
粘膜には潰瘍やポリープはみられない。

D 潰瘍性大腸炎(×):
潰瘍や膿様粘液の付着はみられない。

E 大腸ポリポーシス(×):
明らかなポリープはみられない。


【確定診断】
大腸憩室炎を原因とする大腸穿孔による急性腹膜炎

【ポイント】
今までであれば、内視鏡所見で答えを導かせることが多かったが、
今回は摘出標本からであった。
各疾患の特徴的な肉眼所見を覚えておく必要がある。

解説:m3com から

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