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解答


１）108D51
26歳の初妊婦。妊娠37週。2時間前からの上腹部痛と悪心を主訴に来院した。
前回までの妊婦健康診査では特に異常を指摘されていない。
意識は清明。身長160cm、体重66kg（非妊時58kg）。
体温37.0℃。脈拍72/分、整。血圧146/92mmHg。
子宮底長31cm、腹囲95cm。下腿に軽度浮腫を認める。
尿所見：蛋白2＋、糖（－）。
血液所見：赤血球450万、Hb 13.0g/dL、Ht 42％、白血球10,300、血小板7.0万、
血漿フィブリノゲン432mg/dL（基準200～400）。
血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン4.0g/dL、
総ビリルビン1.6mg/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST 184IU/L、ALT 230IU/L、
LD 830IU/L（基準176～353）、γ-GTP 34IU/L（基準8～50）、
尿素窒素5.0mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、尿酸6.9mg/dL、
血糖96mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L。
超音波検査で胎児発育は正常であった。
今後合併に注意すべき病態はどれか。2つ選べ。

ａ 羊水過多
ｂ 急性腎不全
ｃ 妊娠糖尿病
ｄ 児頭骨盤不均衡〈CPD〉
ｅ 播種性血管内凝固〈DIC〉

解答: b,e

108D51の解説

妊娠37週と正期産週数にある初産婦が上腹部痛と悪心とを訴えている。
血圧146/92mmHg、尿蛋白2＋より妊娠高血圧症候群〈PIH〉の存在があり、
血小板低下、肝酵素上昇もみられている。HELLP症候群を考える。
LDが高値なのは溶血があるからかもしれない。

a　妊娠高血圧症候群では通常、羊水過少となる。
b　正しい。HELLP症候群によって多臓器不全をみる。
c　妊娠糖尿病とPIHは合併しやすいが、本文中で正常血糖値を提示したのはおそらく本肢を×にさせるためであろう。
d　児頭骨盤不均衡〈CPD〉は胎児が大きくなる場合、すなわち過期産児に多い。
母の身長も160cmであり、合併しやすいわけではなさそうだ。
e　正しい。HELLP症候群は線溶凝固系異常をきたしやすく、DICの出現は十分にありうる。


テーマ:妊娠高血圧症候群


２）110D18
妊娠高血圧症候群のため入院中の妊娠32週の患者が上腹部痛を訴えた。
まず確認すべき血液検査項目はどれか。3つ選べ。

ａ Ca
ｂ LD
ｃ AST
ｄ 血小板数
ｅ ヘモグロビン

解答: b,c,d

110D18の解説

妊娠高血圧症候群〈PIH〉患者の上腹部痛、という情報だけからは疾患を特定することはできない。
しかしながら、選択肢から3つ選ばせる形式であるため、選択肢を眺めていればHELLP症候群が想起できるはずである。

a　Ca値は関係ない。
b・c　正しい。溶血により上昇する。
d　正しい。血小板数が低下する。
e　溶血によりヘモグロビン値も低下するが、妊婦は水血症によりヘモグロビン値がただでさえ低値になりがちである。
ゆえに有効な指標とはならない（血小板値を測定した場合、必然的にヘモグロビン値も分かるため、
あえて本選択肢にバツをつけさせる必要性は感じないが）。


正答率：60.0%

テーマ:妊娠高血圧症候群患者の上腹部痛でまず確認すべき血液検査項目


３）103I71
27歳の初妊婦。妊娠35週。妊婦健康診査時に異常を指摘され入院した。
双胎妊娠であったが、経過中の胎児発育は順調で両児間に体重差を認めず、
子宮頸管長は35 mm前後であった。
母体血圧は120～130/68～84 mmHgで推移していた。
入院当日の尿所見：尿蛋白1＋。血液所見：赤血球340万、Hb 8.6 g/dL、Ht 28 ％、白血球8,600、血小板8.2万。
軽度の上腹部痛と10～15分間隔の不規則な子宮収縮とを認めた。
入院後の血圧は148/92 mmHg。尿所見：尿蛋白1＋、沈渣に赤血球多数/1視野。
内診で子宮口は1 cm開大で胎児先進部は児頭である。
超音波検査で胎児推定体重は第1子2,360 g、第2子2,300 gでいずれも頭位である。
次に行うのはどれか。2つ選べ。

ａ 胎児心拍数陣痛計の装着
ｂ 血液生化学検査
ｃ 降圧薬の投与
ｄ 子宮収縮抑制薬の投与
ｅ 輸血

解答: a,b

103I71の解説

双胎妊娠35週であり、妊婦健康診査時に異常を指摘されている27歳の初妊婦である。
血圧148/92 mmHg、尿蛋白1＋と軽症の妊娠高血圧性腎症の診断基準を満たしている。
10～15分間隔の不規則な子宮収縮とを認めており、切迫早産が疑われる。

ａ　正しい。切迫早産を把握するため、胎児心拍数陣痛計の装着を行う。
ｂ　正しい。血小板8.2万であり、HELLP症候群に注意すべく血液生化学検査を行う。
ｃ　治療としての降圧薬投与は有用であるが速効性は無く、まずは切迫早産に対応すべきである。
ｄ　妊娠35週なので分娩は続行していくべきであり、子宮収縮抑制薬は不要である。
ｅ　Hb 8.6 g/dlであり、早急な輸血は必要ない。


テーマ:HELLP症候群


４）102A23
40歳の初妊婦。双胎妊娠のため妊娠10週3日に紹介受診となった。
外来初診時の超音波検査では、胎児頭殿長〈CRL〉は30mmと29mm（10週相当）で、
1絨毛膜2羊膜双胎と診断した。
妊娠17週ころから両児間の推定体重に差を認めるようになり（第1子：180g、第2子：100g）、
羊水量にも差を認めるようになった。
妊娠17週6日に規則的子宮収縮を主訴に来院し入院となった。
意識は清明。身長158cm、体重76kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧138/88mmHg。
外診では10～20分間隔の不規則な子宮収縮を認めるが持続性の圧痛は認めない。
超音波検査では、胎児推定体重は、第1子210g、第2子120gで体重差は43％である。
第1子の羊水深度は90mmであるが他に形態異常は認めない。
第2子の羊水深度は8mmで膀胱は描出できないが、他に明らかな形態異常は認めない。
子宮頸管長は20mm。外子宮口は閉鎖しているが内子宮口の楔状の開大〈funneling〉を認める。
尿所見：蛋白1＋、糖1＋。
血液所見：赤血球387万、Hb 10.2g/dL、Ht 33％、白血球8,800、血小板9万。
血液生化学所見：空腹時血糖87mg/dL、HbA1c 4.7％（基準4.3～5.8）、
尿素窒素12.0mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、尿酸3.0mg/dL、
AST 20IU/L、ALT 18IU/L、LD 180IU/L（基準176～353）。
考えられるのはどれか。

ａ 切迫早産の状態である。
ｂ 母体に耐糖能異常がある。
ｃ HELLP症候群を発症している。
ｄ 第2子の循環動態は保たれている。
ｅ 双胎間輸血症候群を発症している。

解答: e

102A23の解説

1絨毛膜2羊膜双胎と診断されており、妊娠17週6日に規則的子宮収縮を主訴に来院した40歳の初妊婦である。
妊娠17週ころから両児間の推定体重や羊水量に差を認めるようになり、双胎間輸血症候群を疑わせる。
超音波検査では、胎児推定体重は、第1子210g、第2子120gで体重差は43％である。
第1子の羊水深度は90mmであり、第2子の羊水深度は8mmで膀胱は描出できないことからも、
双胎間輸血症候群は持続していることが分かる。

ａ　子宮頸管長は20mmであり、内子宮口の楔状の開大〈funneling〉を認めてはいるが、現在妊娠17週6日であり、そもそも早産ではない。
ｂ　空腹時血糖87mg/dl、HbA1c4.7％であり、母体の耐糖能は正常である。
ｃ　血小板数の減少はあるも、AST20IU/l、ALT18IU/lであり、HELLP症候群を発症しているとはいえない。
ｄ　第2子の羊水深度は8mmで膀胱は描出できないことから、第2子の循環動態は保たれていないことがわかる。
ｅ　正しい。上記の通り。


テーマ:双胎間輸血症候群


５）100B1
HELLP症候群で最初に異常がみられるのはどれか。

ａ 中枢神経機能
ｂ 心機能
ｃ 肝機能
ｄ 膵機能
ｅ 腎機能


解答: c

100B1の解説

ａ・ｂ・ｄ・ｅ　機能異常をきたすこともあるが、非典型的であり、初発でもない。
ｃ　正しい。
HELLP症候群とは、溶血性貧血〈Hemolytic anemia〉、肝逸脱酵素上昇〈Elevated Liver enzymes〉、
血小板減少〈Low Platelet count〉の頭文字をとった病態であり、肝機能異常がみられる。


テーマ:HELLP症候群

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