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108A35
76歳の女性。見えにくいことを主訴に来院した。
10年前に糖尿病を指摘され経口血糖降下薬を内服している。
起床時に物が二重に見えることに気付き受診した。
意識は清明で頭痛はなく、複視は左方視で増強する。
眼瞼下垂はない。
瞳孔径は両側3mmで対光反射は正常である。
四肢筋力低下はなく、手袋靴下型の軽度の表在・深部感覚低下を認める。
四肢の腱反射は全体に左右差なく減弱している。
来院時血糖112mg/dL、HbA1c 6.4%(基準4.6~6.2)。
正面視を指示した際の眼位を別に示す。

thumb_108A-35.jpg


正しいのはどれか。

a 右外転神経の麻痺がある。
b 抗GQ1b抗体が陽性になる。
c 脳動脈瘤による圧排が原因として考えられる。
d 速やかに副腎皮質ステロイドのパルス療法を行う。
e 複視の予後は良好である。


解答:MOREへ

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解答

76歳の女性。見えにくいことを主訴に来院した。
10年前に糖尿病を指摘され経口血糖降下薬を内服している。
起床時に物が二重に見える ことに気付き受診した。
意識は清明で頭痛はなく、複視は左方視で増強する。
眼瞼下垂はない。
瞳孔径は両側3mmで対光反射は正常である。
四肢筋力低下はなく、手袋靴下型の軽度の表在・深部感覚低下を認める。
四肢の腱反射は全体に左右差なく減弱している。
来院時血糖112mg/dL、HbA1c 6.4%(基準4.6~6.2)。
正面視を指示した際の眼位を別に示す。

thumb_108A-35.jpg


正しいのはどれか。

a 右外転神経の麻痺がある。
b 抗GQ1b抗体が陽性になる。
c 脳動脈瘤による圧排が原因として考えられる。
d 速やかに副腎皮質ステロイドのパルス療法を行う。
e 複視の予後は良好である。


正解 e

108A35の解説

【アプローチ】
① 10年前に糖尿病を指摘→長い糖尿病罹患歴がある
② 血糖降下薬を内服→現在の血糖値が良好なのは薬のおかげ(昔は悪かった)
③ 物が二重に見える→複視の出現
④ 意識は清明で頭痛はない、瞳孔径は正常、対光反射は正常→脳には異常はなさそう
⑤ 四肢筋力低下はない→眼筋に限定した単一神経麻痺?
⑥ 手袋靴下型の感覚低下→糖尿病神経障害!
⑦ 腱反射は左右差なく減弱→脳には異常はなさそう。糖尿病神経障害?


【鑑別診断】
複視は動眼神経、滑車神経、外転神経のいずれかの麻痺で起こる。

ただし、核上性の動眼神経麻痺では共同偏視(両側の眼球が同じ方向に偏位する)となり、
両眼の視軸が並行するので、複視は起こらない。

上記の神経麻痺の原因としては脳血管障害の頻度が最も高いが、
糖尿病や感染症、外傷などでも引き起こされる。

「アプローチ」④、⑤、⑦などより、脳の異常は否定的である。
感染症関連ではGuillain-Barré症候群やその亜型のFisher症候群が有名であるが、
先行する感染症の記載がなく、⑤よりも可能性は低い。
①、②、⑥、⑦より、罹病期間が長く合併症のある糖尿病によるものが疑わしい。

【確定診断】
糖尿病神経障害による動眼神経麻痺

【選択肢考察】
A(×):眼球は内側へ向かう。麻痺時に外側へ向かうのは動眼神経麻痺による。

B(×):Guillain-Barré症候群、特にその亜型のFisher症候群で陽性となる。髄鞘のガングリオシドに対する抗体である。

C(×):原因が何であれ、脳由来の症状には乏しく、否定的である。

D(×):糖尿病性脳神経障害では一部の例外を除き、ステロイドは用いられない。
有効性が実証されておらず、血糖コントロールの悪化を招くことによる。

E(○):糖尿病による脳神経障害は、通常、自然治癒する。特に動眼神経麻痺(による複視)の予後はよい。

【ポイント】
糖尿病神経障害は多種多様であり、脳神経障害も忘れないこと。
通常、単一の神経が冒される。
特に、顔面神経麻痺、動眼神経麻痺、外転神経麻痺が多い。
動眼神経麻痺では多方向性の複視がみられる一方、
外転神経麻痺では障害側への注視により複視を生じる。
なお、やや専門的であるが、糖尿病による動眼神経麻痺では瞳孔の異常を伴わないことが特徴的とされ、
脳動脈瘤によるものとの鑑別点とされる。

学生正答率36.7%

テーマ:糖尿病性ニューロパチー

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2018/10/08 16:27 脳・神経 TB(-) CM(0)
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