腹膜炎術後の呼吸障害：111医E57

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これはどうなんでしょうか？

111E57
68歳の女性。腹膜炎の手術後でICUに入院中である。
3日前に消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎で緊急手術が行われた。
術後は気管挿管されたままICUに入室し、人工呼吸管理を受けている。
本日から呼吸状態が悪化し、気管からピンク色泡沫状の分泌物が吸引された。
心拍数86/分、整。血圧120/80mmHg。
動脈血ガス分析（FIO2 0.7）：pH 7.32、PaCO2 42 Torr、PaO2 69 Torr、HCO3-23 mEq/L。
胸部エックス線写真を下に示す。
心エコーで左室駆出率60％、左室壁運動に異常を認めない。有意な弁膜症を認めない。

診断はどれか。

a　肺炎
b　肺胞出血
c　心原性肺水腫
d　急性間質性肺炎
e　急性呼吸促迫症候群〈ARDS〉

解答：MOREへ

解答

正解 e

解説

急性汎発性腹膜炎で緊急手術を3日前に行った68歳女性が、
術後3日目で呼吸状態が悪化したという症例です。
術後は気管挿管されたままICU入室となり、人工呼吸管理が継続されています。　

ピンク色の泡沫痰というと肺水腫を想起しますが、心エコーの所見では非心原性を思わせます。　

ここでは、
「急性発症」
「侵襲の強いイベント（手術）後」
「非心原性肺水腫」
「P/F ratio = 69/0.7 = 98.6 <200」という条件からARDSを疑います。

次にARDSの診断基準を満たすかを評価します。

ARDSの診断基準（ベルリン定義）
（1）急性発症　明らかな誘引または呼吸器症状の出現または悪化から1週間以内
（2）胸部画像　両側性陰影
（3）肺水腫の原因　心不全や輸液過量のみでは説明できない
（4）酸素化障害

　本症例では、上記の定義を満たすのでARDSの診断となります。

<選択肢考察>

a　肺炎
人工呼吸器関連の肺炎も鑑別に挙がりますが、肺水腫の所見があるので肺炎単独では説明が難しいです。

b　肺胞出血
肺胞出血でもピンク色の泡沫痰を認めることがありますが、
確定診断は気管支内視鏡なので現時点の患者情報だけでは診断に至りません。

c　心原性肺水腫
本症例は「非」心原性肺水腫です。

d　急性間質性肺炎
急性間質性肺炎単独では、ピンク色の泡沫痰を説明できません。
また、間質性肺炎の評価としてはCTが有用です。
本問の情報だけでは診断には至りません。

e　急性呼吸促迫症候群〈ARDS〉
上述の通りです。　

解説：日経メディカル　1日1問　医師国試　から

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