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外来患者の急変対応の問題。

日経メディカルジャーナル 1日1問医師国試から

DSC013516.jpg 
http://www.kumamoto-med.jrc.or.jp/special/blog/nurse/967 から



108C22
68歳の男性。
狭心症の定期受診のため来院した。
待合室で冷汗と気分不快が出現し
横になったところを、
通りかかった研修医が発見した。
胸痛と呼吸困難はない。
半年前に経皮的冠動脈形成術
(ステント留置術)を受け、
抗血小板薬を内服している。
最近食欲がなく、7日前から大量の黒色軟便
に気付いていたという。
診察時、意識レベルはJCSI-1。
脈拍128/分(微弱)、整。血圧82/50mmHg。
呼吸数24/分。SpO2 94%(room air)。
顔面蒼白で多量の冷汗を認める。
眼瞼結膜は貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。

初期対応として適切でないのはどれか。

a 人を集める。
b 酸素投与を行う。
c 血液型を確認する。
d ベラパミルを静脈内投与する。
e 乳酸リンゲル液の点滴を開始する。



解答:MOREへ


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解答

68歳の男性。
狭心症の定期受診のため来院した。
待合室で冷汗と気分不快が出現し横になったところを、
通りかかった研修医が発見した。
胸痛と呼吸困難はない。
半年前に経皮的冠動脈形成術(ステント留置術)を受け、
抗血小板薬を内服している。
最近食欲がなく、7日前から大量の黒色軟便に気付いていたという。
診察時、意識レベルはJCSI-1。
脈拍128/分(微弱)、整。血圧82/50mmHg。
呼吸数24/分。SpO2 94%(room air)。
顔面蒼白で多量の冷汗を認める。
眼瞼結膜は貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。

初期対応として適切でないのはどれか。

a 人を集める。
b 酸素投与を行う。
c 血液型を確認する。
d ベラパミルを静脈内投与する。
e 乳酸リンゲル液の点滴を開始する。


正解 d



解説

狭心症の既往があり、PCIも施行している68歳男性が外来の待合室で
冷汗・気分不快が生じたという場面です。

診察では、ショックバイタルを認め、
本文の記述からは上部消化管出血に伴う出血性ショックを思わせます。

緊急度は高いと判断し、人を集め、初療としては輸血や
上部消化管内視鏡検査を念頭に置きながら初療をします。
酸素、静脈ルート、モニターは必須であり、
輸血の準備としては血液型の確認(採血)と細胞外液の補充が適切です。

誤りの選択肢はベラパミルとなっておりますが、これは禁忌肢となります。

ショックを代償しようとして、交感神経が優位となり、心拍数や心収縮力を上げているところに、
陰性変力作用・陰性変時作用を有するカルシウム遮断薬を投与するとショックの病態を助長させるどころか、
医原性に心肺停止の状況を作りかねないからです。

頻脈に対する対症療法という意味合いでのベラパミルの選択肢でしょうが、
基本通り、病態を推測した上で、適切な治療を選択することが重要であるということを再確認したいところです。

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