医療関係資格試験マニア

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解答

43歳の男性。
乾性咳嗽と喘鳴とを主訴に来院した。
6週前に感冒に罹患し、発熱、鼻汁および咽頭痛は改善したが、
4週前から夜間と早朝とに悪化する乾性咳嗽が出現し、
喘鳴も伴うため心配になり受診した。
労作時呼吸困難はない。
半年前から胃潰瘍と高血圧とを指摘され、
ヒスタミンH2受容体拮抗薬とカルシウム拮抗薬とを内服している。
心音に異常を認めないが、両側の胸部にwheezesを聴取する。

対応として適切なのはどれか。

a 利尿薬内服
b 降圧薬中止
c 抗菌薬内服
d 副腎皮質ステロイド吸入
e プロトンポンプ阻害薬内服


正解 d


解説

遷延性咳嗽（3週～8週）の鑑別がテーマです。

鑑別は多岐にわたりますが、

１）感染症（マイコプラズマ、百日咳が代表的）、
２）後鼻漏症候群、
３）胃食道逆流症、
４）アレルギー性、
５）薬剤性（ACE阻害薬が重要）、
６）咳喘息、気管支喘息、
７）慢性心不全

あたりが重要です。

ACE阻害薬によるdry coughあたりは
歯科国試レベルでも出題されますので
覚えておきましょう。

本症例では
遷延性咳嗽に加え、wheeze聴取という所見も認めます。


wheezeの鑑別は、
大きくは胸部レントゲンの有無で分類すると良いでしょう。

素人的な言い回しになっていまいますが、
「肺が白い」と心不全やARDSらしさが、
「肺が黒い（異常陰影なし）」と喘息やCOPDから考えることになるのでしょう。


心不全を否定できそうな所見は本文中には認めない
（例え頸静脈怒張や両下腿浮腫の記述は無い）ので、
積極的に心不全を除外することは出来ませんが、
湿性咳嗽ではなく乾性咳嗽であること、
感染が契機になっているということ
（心不全であっても感染契機に増悪することがある）、
これらを踏まえ気管支喘息を疑い、ステロイド吸入が正解になりそうです。

これといった記述に欠けるので本問は良問の部類には含めにくいように思えます。

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